ABDOME AGUDO VASCULAR

(CIRURGIA - ABDOME AGUDO)


INTRODUÇÃO


Abdome agudo é definido por dor súbita (5-7 dias) não relacionada a trauma que necessita de intervenção rápida.


EMBRIOLOGIA


O trato gastrointestinal se origina do intestino anterior, médio e posterior, tendo cada segmento vascularização e inervação próprias; o intestino anterior compreende desde a orofaringe até o duodeno, dando origem a pâncreas, fígado, árvore biliar e baço; o intestino médio origina o duodeno distal, jejuno, íleo, apêndice, colo ascendente e dois terços do colo transverso e, finalmente, o intestino posterior dá origem ao restante do colo e reto até a linha pectínea.


Dessa forma, a dor abdominal localizada no epigástrio teria sua origem em alguma víscera oriunda do intestino anterior; a dor abdominal localizada na região periumbilical poderia corresponder a vísceras derivadas do intestino médio e a dor abdominal localizada no hipogástrio poderia decorrer de processo patológico de alguma víscera derivada do intestino posterior.


CIRCULAÇÃO INTESTINAL


As porções intra-abdomInais do trato gastrointestinal recebem o seu suprimento sanguíneo de três artérias relativamente grandes, que se originam da aorta.


O tronco celíaco é o mais superior, originando-se no ponto de encontro da aorta com o diafragma, e seus ramos irrigam o fígado, as estruturas biliares (artéria hepática), o baço (artéria esplênica), o estômago (artérias gástricas) e parte do pâncreas. Além de ser responsável pela irrigação do estômago e das vísceras abdominais sólidas, também contribui com alguns ramos para a circulação mesentérica.


A artéria mesentérica superior se origina um pouco mais abaixo que o tronco celiaco e emite ramos que irrigam os intestinos delgado e grosso, desde a porção distal do duodeno até a porção proximal do cólon transverso. Esses ramos intestinais formam uma série de 3 a 4 arcadas, antes de penetrarem na parede intestinal: são as artérias retas.


A artéria mesentérica inferior é a mais caudal e a menor das três, irrigando a porção distal do cólon transverso, o cólon descendente, o sigmoíde e as porções proximais do reto. Seus ramos fazem uma série de arcadas que terminam em artérias retas, de modo semelhante ao que ocorre para a mesentérica superior.


A artéria mesentérica superior emite ramos para o jejuno, ileo e cólon proximal. Esses ramos formam uma complexa rede de arcadas vasculares (ou seja, estes ramos se intercomunicam) dentro do mesentério e até dentro da parede intestinal. Entre a mesentérica superior e o tronco celíaco, a rede colateral é feita pelas arcadas pancreatoduodenais. Entre a mesentérica superior e a inferior também existe um sistema de colaterais, formado pelas artérias marginais de Drumond e a artéria de Meandro (ou arco de Riolan).


Com relação ao cólon, as regiões mais comumente envolvidas em infartos segmentares são as ditas "Divisoras das Águas", que correspondem às transições entre os territórios das artérias mesentérica superior, mesentérica inferior e ilíaca interna. Flexura esplênica (ponto de Griffith) e junção retossigmoide (ponto de Sudeck). Outro local comum é o ceco.


ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


ETIOLOGIA


SÍNDROME INTESTINAL ISQUÊMICA CRÔNICA


Esta rara síndrome ocorre quando pelo menos duas das principais artérias que irrigam os intestinos estão comprometidas por grave aterosclerose.


TROMBOSE DE ARTÉRIA MESENTÉRICA (ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA)


A aterosclerose avançada de dois dos principais ramos abdominais da aorta é a principal causa de trombose arterial mesentérica aguda. Outras causas são: Trauma abdominal, Sepse, Aneurisma dissecante da aorta, Displasia fibromuscular, Vasculites sistêmicas.


EMBOLIA DE ARTÉRIA MESENTÉRICA


O paciente com esta condição sempre tem uma cardiopatia emboligênica (arritmias, IAM recente, endocardite etc). A artéria mais acometida pela embolia é a mesentérica superior, tanto em função do seu calibre, quanto em função da obliquidade com que se origina da aorta.


INFARTO INTESTINAL NÃO EMBÓLICO


Nestes pacientes, o distúrbio básico consiste na vasoconstrição funcional das pequenas artérias do mesentério, que pode ocorrer como resultado de diversos estímulos. As principais condições relacionadas à vasoconstrição arteriolar mesentérica são choque, ICC, hipoxia grave e uso de determinadas drogas como diuréticos, cocaína, digital e, principalmente, adrenalina.


TROMBOSE DE VEIA MESENTÉRICA


A TVM é responsável por 5% dos casos de isquemia intestinal, quase sempre envolvendo a mesentérica superior. O mecanismo de necrose intestinal se explica pela congestão vascular intensa do segmento drenado pela veia ocluída. Isso gera grande edema da parede do segmento acometido e efluxo de líquidos para o lúmen intestinal, levando à hipotensão sistêmica e aumento da viscosidade sanguínea e diminuindo o aporte de sangue para aquele segmento. Embora em alguns pacientes não se consiga evidenciar nenhum fator predisponente, as principais causas de trombose venosa mesentérica estão associadas aos estados de hipercoagulabilidade.


FISIOPATOLOGIA


A isquemia aguda é a redução súbita do fluxo sanguíneo em determinada parte ou em todo o intestino de tal intensidade que não seja possível manter sequer o metabolismo basal, havendo consequentemente morte celular e necrose.


Como se trata de um quadro abrupto, e principalmente nos casos de embolia, não há tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulação colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mínimo intestinal. Curiosamente, a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. O êmbolo normalmente aloja-se na circulação mais distal, poupa o óstio dos ramos principais e, assim sendo, pode preservar em maior ou menor grau territórios do órgão. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos óstios das principais artérias e, associada a frequente presença de aterosclerose em múltiplas artérias, leva à isquemia de extensas áreas, sendo a sobrevida uma exceção.


A respeito das causas não-oclusivas, durante o choque de qualquer origem ocorre a vasoconstrição arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sanguíneo para as áreas mais críticas como cérebro e coração. Após a cirurgia para correção da coarctação do arco aórtico, a relativa hipertensão a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vasoespasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves consequências.


A mucosa intestinal, principalmente do delgado, é a primeira e mais gravemente afetada. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da submucosa seguido de desprendimento da mucosa, ulcerações e sangramento das vilosidades intestinais. Há perda da barreira entre o conteúdo intestinal e o sangue, produção de fatores inflamatórios locais que agravam as lesões através da mobilização das células de defesa e fagocitárias e risco de translocação bacteriana. Havendo a manutenção da isquemia, há piora do edema, que, associado ao processo inflamatório iniciado localmente, piora o ambiente celular local, permitindo a extensão da lesão para as demais camadas da alça. A camada muscular afetada não cumpre sua função de peristalse normal, determinando assim estase do conteúdo e aumento de pressão local, o que dificulta ainda mais a já deficiente perfusão tecidual. O último estágio desse processo mórbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal, perda de sua estrutura física culminando em perfuração com extravasamento do conteúdo intestinal e, consequente, peritonite fecal.


DIAGNÓSTICO


HISTÓRIA CLÍNICA


O quadro clínico é variável e depende do grau de oclusão e etiologia.


SÍNDROME INTESTINAL ISQUÊMICA CRÔNICA


A principal manifestação é uma dor perigástrica intermitente, que caracteristicamente surge 30 min a 1h após as refeições, e dura por 1-3h (período no qual o consumo de oxigênio é aumentado pela digestão). Como a dor se relaciona à alimentação, os pacientes podem apresentar perda de peso por "medo" de ingerir alimentos. Tríade: dor mesogástrica, perda de peso e medo de comer.


A angina abdominal mesogástrica sugere o comprometimento da mesentérica superior, enquanto a angina dos quadrantes inferiores, retal ou sacra, sugere comprometimento da mesentérica inferior (que irriga o cólon).


Pode ocorrer diarreia devido à atrofia das vilosidades intestinais decorrentes da isquemia. A isquemia ocorre pela ativação do sistema parassimpático e consequente vasodilatação em uma estrutura com perfusão comprometida.


TROMBOSE DE ARTÉRIA MESENTÉRICA (ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA)


O sintoma mais importante é a dor abdominal intensa, que inicialmente tende a ser em cólica e se localizar na região periumbilical, mas que, com a progressão da isquemia, pode se tomar mal localizada (difusa) e constante. A partir de então, as manifestações sistêmicas tornam-se proeminentes e intensas, incluindo taquicardia, hipotensão, febre, leucocitose e presença de sangue no aspirado gástrico, vômitos ou fezes.


As queixas álgicas são frequentemente desproporcionais aos achados no exame físico e de laboratório, e sintomas gastrointestinais inespecíficos também podem fazer parte do quadro, como anorexia, náuseas, vômitos, diarreia e constipação.


O abdome pode revelar-se hipersensível e distendido, e o quadro clinico pode simular uma obstrução intestinal aguda. Caso haja necrose isquêmica transmural, surgem sinais de peritonite, frequentemente acompanhada de liquido peritoneal sanguinolento


Como a aterosclerose é a principal causa da trombose aguda, os pacientes com esta síndrome costumam ser mais idosos e apresentar evidências de aterosclerose em outros locais (coronárias, cerebrais e membros inferiores). Como também é um processo crônico, cerca de metade dos pacientes apresenta uma história prévia de angina mesentérica.


EMBOLIA DE ARTÉRIA MESENTÉRICA


Os pacientes podem apresentar uma história pregressa de embolia, ou apresentarem sinais de embolia periférica em associação ao quadro abdominal. Tipicamente, os pacientes descrevem súbita e intensa dor mesogástrica em cólicas, acompanhada de vômitos e diarreia. Quando o diagnóstico não é feito e o tratamento não instituído imediatamente, a embolia mesentérica leva ao infarto intestinal.


INFARTO INTESTINAL NÃO EMBÓLICO


A dor abdominal não costuma ser intensa e geralmente não é o sintoma inicial. Não raramente uma isquemia intestinal não oclusiva se inicia com melena ou hematoquezia. O quadro clínico tende a evoluir mais lentamente do que nos processos oclusivos, e o prognóstico é pior em função da doença de base.


TROMBOSE DE VEIA MESENTÉRICA


Diversas condições podem estar associadas ao desenvolvimento de trombose no leito esplênico;

- estase no leito venoso mesentérico (como hipertensão porta, ICC);

- neoplasias intra-abdominais;

- processos inflamatórios intra-abdominais (peritonite, abscesso, doenças intestinais inflamatórias, pancreatite);

- cirurgias e traumatismos abdominais;

- uso de anticoncepcionais orais.


EXAMES COMPLEMENTARES


EXAMES GERAIS


Exames gerais a serem realizados: hemograma, glicemia, eletrólitos, perfil hepático, perfil renal, beta-HCG, VHS, proteína C reativa.


O leucograma pode estar alterado com tendência a leucocitose, mas depende muito da porção, gravidade e extensão isquêmica. A amilasemia sérica também aumenta de forma moderada. Perante uma isquemia extensa, geralmente o doente evolui com acidose metabólica identificada através da gasometria, preferencialmente arterial.


RADIOGRAFIA


Rotina radiológica para abdome agudo: tórax (PA), abdome em pé e deitado.


A radiografia simples do abdome pode demonstrar a presença de alças paréticas e distendidas, apresentando níveis hidroaéreos, porém de forma inconstante.


Na sequência fisiopatológica, inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular, causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas. Segue-se o edema da parede, com espessamento e apagamento de válvulas coniventes. O progressivo acúmulo líquido na submucosa produz abaulamentos excêntricos na luz intestinal, em aspecto de impressões digitiformes. Se o processo isquêmico prosseguir, seguem-se necrose com ruptura mucosa e penetração do gás intraluminar entre as camadas da parede intestinal (pneumatose), podendo em seguida atingir a circulação venosa portal (aeroportograma). A extensão do processo aos tecidos adjacentes às alças intestinais pode levar também ao acúmulo de líquido peritoneal livre, com opacificação abdominal difusa e deslocamento central de alças distendidas. Se houver perfuração, podem ser observados sinais de pneumoperitônio. No entanto, é importante ressaltar que esses achados são infrequentes e já tardios no processo isquêmico.


ULTRASSONOGRAFIA


O exame ultra-sonográfico pode ser bastante prejudicado pela frequente e excessiva distensão gasosa intestinal, limitando sua sensibilidade. A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico. 


ANGIOGRAFIA


Permite identificar a causa da isquemia, distinguindo a forma oclusiva da não-oclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. Nas oclusões arteriais, determina o local e a extensão da obstrução, bem como o grau de irrigação colateral. O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. O problema é indicar um exame de natureza invasiva como a angiografia a todos os pacientes com suspeita de isquemia intestinal se esse grupo de pacientes apresenta quadro clínico tão pouco específico.


TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA


Representa a principal alternativa na abordagem diagnóstica de pacientes, cuja queixa e sinais clínicos são pouco específicos. Tem capacidade de demonstrar os principais troncos arteriais e venosos da circulação mesentérica. Além disso representa excelente alternativa à angiografia, com maior disponibilidade, menor custo e menor risco de complicações. O achado tomográfico mais comum da isquemia intestinal é o espessamento de alças; no entanto, esse é um sinal bastante inespecífico, podendo também ser encontrado em doenças inflamatórias, infecciosas e algumas neoplasias. O espessamento da parede intestinal de etiologia isquêmica é decorrente do edema e, por isso, tem aspecto circunferencial, preservando a estratificação de camadas da parede, o que confere um aspecto em “alvo”.


Outros achados tomográficos descritos incluem a própria visibilização do trombo arterial ou venoso, distensão gasosa de alças, congestão das veias mesentéricas nos casos de obstrução venosa, perda do realce intestinal habitual, pneumatose intestinal, aeroportograma e, nos casos de perfuração em decorrência de necrose isquêmica, incluem pneumoperitônio e líquido na cavidade peritoneal.


As imagens obtidas após a injeção do contraste revelam com melhor nitidez a extensão da área sem fluxo, bem como permitem avaliar o realce das alças, que expressa o grau de perfusão intestinal oferecido pela circulação colateral. Nos casos de trombose venosa, pode ser vista congestão vascular secundária à estase, que se apresenta na forma de ectasia e tortuosidade venosa, geralmente associada à densificação da gordura mesenterial perivascular por edema.


A ausência de realce ao contraste (60% dos casos) pode ser um dos poucos sinais presentes na fase inicial da isquemia, por isso é um achado de importante valorização nos casos suspeitos. A ausência desse sinal não afasta o sofrimento isquêmico da alça, que pode estar recebendo irrigação com vasodilatação de vias colaterais. Esse mecanismo de irrigação colateral é o principal fator proposto para justificar os casos em que há aumento do realce intestinal na vigência de processo isquêmico. Acredita-se que a vasodilatação reflexa das artérias terminais é em parte responsável por esse efeito paradoxal, numa tentativa local de aumentar a oferta de oxigênio tecidual.


A presença de gás intramural (pneumatose) é um achado menos frequente e mais tardio da lesão intestinal isquêmica. Sua presença indica que já ocorreram áreas de ruptura mucosa por necrose, permitindo a dissecção das camadas da parede intestinal pelo gás de origem intraluminar. No entanto, não é exclusiva da lesão isquêmica, podendo ser encontrada como conseqüência de doenças pulmonares e úlcera péptica. Na evolução do processo, o gás pode penetrar nas vênulas da parede intestinal, atingindo a circulação venosa mesentérica e portal. O delineamento da circulação venosa portal por conteúdo gasoso (aeroportograma) constitui geralmente um sinal de estágio avançado e mau prognóstico.


RESSONÂNCIA MAGNÉTICA


As imagens de angiografia pela ressonância magnética podem mostrar áreas de estenose e ausência de fluxo. Porém não é capaz de detectar sinais de pneumatose, aeroportograma ou pneumoperitônio.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


O diagnóstico de infarto intestinal depende da exclusão de outras afecções intra-abdominais que podem se manifestar de modo idêntico, como pancreatite aguda, perfuração de víscera oca e obstrução intestinal. Uma dica importante para diferenciação das outras causas de abdome agudo (principalmente as condições inflamatórias intestinais) é a medida da temperatura retal: ao contrário destas condições, o infarto enteromesentérico cursa com temperatura retal menor que a axilar.


TRATAMENTO E MANEJO


A fase inicial do tratamento consiste na compensação clínica. Não é infrequente a indicação de cirurgia e, durante a laparotomia exploradora, deparar-se com necrose extensa sem nenhuma possibilidade terapêutica.


O procedimento para correção da isquemia ou suas consequências vai depender do tempo, da extensão e da causa da obstrução arterial. De maneira geral, procura-se restabelecer fluxo ao intestino ainda viável, geralmente revascularizando a artéria, e retira-se as porções necróticas.


Pacientes que conseguem se recuperar da cirurgia, mas que desenvolvem a síndrome do intestino curto, são candidatos à nutrição parenteral definitiva, além de sofrerem quadros de diarreia e disabsorção.


O transplante intestinal ou multivisceral  é uma opção em doentes que não poderiam sobreviver sem o suporte de nutrição parenteral prolongada (NPP) e que apresentassem alguma contra-indicação a NPP. Representam contra-indicação ao transplante a insuficiência cardiopulmonar grave, a presença de neoplasia disseminada e a vigência de infecção sistêmica ou intra-abdominal.


PRINCIPAIS CAUSAS DE ABDOME AGUDO VASCULAR

ETIOLOGIA

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

Embolia da artéria mesentérica

História pregressa de embolia

Embolectomia

Síndrome intestinal isquêmica crônica

Tomografia, angiografia

Revascularização

Trombose arterial mesentérica

Tomografia, angiografia

Revascularização

Trombose venosa mesentérica

Tomografia, angiografia se necessário

Anticoagulação com heparina

Infarto intestinal não embólico

A angiografia é, ao mesmo tempo, diagnóstica e terapêutica

Papaverina intra-arterial


REFERÊNCIAS


LOPES, AC; REIBSCHEID, S; SZEJNFELD, J. Abdome agudo: clínica e imagem. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.


FERES, O; PARRA, S. Abdômen Agudo. Medicina, Ribeirão Preto; v. 41 n. 4 p. 430-6, 2008.


TOWNSEND, CM; et al. Sabiston Tratado de Cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 18ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora, 2010.