FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)

(CARDIOLOGIA - ARRITMIAS CARDÍACAS)

INTRODUÇÃO

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente atualmente, com prevalência entre 1 e 2% na população mundial e que tenderá a dobrar com o envelhecimento da população.  A FA está associada a uma chance duas vezes maior de mortalidade por cardioembolia, cinco vezes maior de acidente vascular cerebral (AVC) (1 em cada 5 AVCs isquêmicos está relacionado com cardioembolia), piora na função ventricular esquerda e qualidade de vida.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA

A FA está associada a etiologias cardíacas e extracardíacas. Entre as etiologias cardíacas mais frequentes, destacam-se: doença cardíaca hipertensiva, doença coronariana, insuficiência cardíaca e valvopatias (especialmente doença reumática). Entre as causas extracardíacas, as mais comumente relacionadas com FA são obesidade, síndrome metabólica e insuficiência renal crônica.

Deve-se atentar também às causas reversíveis de FA, que terão papel importante na condução do tratamento, como: intoxicação alcoólica (“holiday heart”), hipertireoidismo, pós-operatório (cirurgias cardíacas e extracardíacas) e uso de drogas ilícitas (p. ex., cocaína e crack).

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da FA é multifatorial, sendo os principais responsáveis: alterações atriais anatômicas (dilatação e fibrose) secundárias às cardiopatias, remodelamento eletroanatômico secundário à própria FA, gatilhos locais (principalmente em veias pulmonares), microcircuitos de reentrada, rotores e atividade ganglionar parassimpática. Esses fatores associam-se de maneiras e intensidades diferentes de acordo com as etiologias descritas, resultando em FA.

DIAGNÓSTICO

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O sintoma mais comum é a presença de palpitações arrítmicas, podendo ser de início súbito e acompanhadas de mal-estar. É de extrema importância identificar o início exato da arritmia, pois a FA que se inicia antes de 48 horas permite tentativa de cardioversão química ou elétrica em pacientes com estabilidade clínica.

Dispneia por conta de congestão pulmonar, hipotensão e/ou síncope ocorrem em razão da perda da contração atrial associada à frequência ventricular elevada, comprometendo a diástole ventricular e o débito cardíaco. Ocorrem com maior frequência em pacientes com doença estrutural cardíaca ou valvopatias (especialmente nas estenoses aórtica ou mitral e na cardiomiopatia hipertrófica).

Principais sintomas:

• Palpitações arrítmicas;
• Lipotimia;
• Angina pectoris;
• Dispneia;
• Síncope.

Principais achados no exame físico:

• Pulso irregular;
• Bulhas cardíacas arrítmicas;
• Variação da intensidade da 1ª bulha;
• Discordância entre bulhas cardíacas e pulso arterial;
• Estertor pulmonar se congestão;
• Hipotensão arterial.

EXAMES COMPLEMENTARES

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

O ECG confirma o diagnóstico da FA no departamento de emergência. O estado fibrilatório dos átrios é traduzido no ECG por ausência de onda P, tremor na linha de base e irregularidade do intervalo RR, geralmente estreito por se tratar de arritmia supraventricular (FIGURA).

A frequência ventricular está relacionada à condução intrínseca do nó AV e ao uso de drogas (betabloqueadores, inibidores dos canais de cálcio, digitálicos). O QRS pode estar alargado, na presença de condução aberrante (bloqueio de ramo prévio ou dependente da frequência) ou pré-excitação ventricular.

Na emergência, a FA aguda normalmente manifesta-se com alta resposta ventricular, podendo dificultar a identificação da irregularidade do RR e do tremor da linha de base por conta da proximidade entre os QRS, principalmente em traçados curtos de ECG (FIGURA). Com a realização do D2 longo, há maior chance de se notar a variabilidade do intervalo RR e diagnosticar FA. Persistindo a dúvida, a realização de manobra vagal pode diminuir a condução pelo nó AV e, consequentemente, aumentar o intervalo RR, facilitando a visualização do tremor da linha de base.

EXAMES LABORATORIAIS

TSH

Para pacientes com sintomas sugestivos de hipertireoidismo (sudorese, emagrecimento, tremores de extremidades), deve ser solicitado TSH. O insucesso do restabelecimento do ritmo sinusal e a recorrência da arritmia são maiores nesses pacientes, sendo recomendado primeiro o tratamento da doença de base, para depois realizar a cardioversão, caso o paciente ainda esteja em FA.

CREATININA

Deve ser solicitada caso opte-se por anticoagular o paciente. A medida do clearance de creatinina é fundamental para decidir o melhor anticoagulante e sua respectiva dose. Em pacientes com clearance de creatinina menor que 30 mL/min, está contraindicado o uso de dabigatrana e rivoraxabana, dando-se preferência à varfarina.

TROPONINA

Deve ser solicitada naqueles pacientes que apresentam sintomas anginosos e/ou alterações eletrocardiográficas sugestivas de síndrome coronariana aguda.

PRÓ-BNP

Auxilia no diagnóstico de insuficiência cardíaca e tem implicação prognóstica. Em razão de seu alto valor preditivo negativo, valores abaixo do valor de corte praticamente afastam o diagnóstico de IC associado à FA.

HEMOGRAMA

Auxilia no diagnóstico de infecção e de anemia em pacientes admitidos com FA, podendo o paciente, em ambas as situações, apresentar-se taquicárdico e eventualmente com palpitações. Deve-se ter cuidado em não interpretar o quadro clínico como FA aguda em pacientes com FA persistente ou permanente em vigência de quadro anêmico ou infeccioso.

OUTROS EXAMES

ECOCARDIOGRAMA

Auxilia no diagnóstico de IC e valvopatias, além de medir o tamanho dos átrios; o ecocardiograma transtorácico eventualmente pode auxiliar no diagnóstico de trombos intracavitários, embora não seja o melhor método. Apesar de útil, não deve postergar o início do tratamento da FA na emergência, principalmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica.

AVALIAÇÃO DE DISPOSITIVOS CARDÍACOS IMPLANTADOS

Os dispositivos cardíacos (marca-passo, cardiodesfibriladores) são capazes de registrar eventos arrítmicos, podendo auxiliar no diagnóstico do início do episódio agudo de FA e da presença de eventos prévios.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

FLUTTER ATRIAL

Presença de ondas “f” mais bem visualizadas nas derivações inferiores. Pode apresentar condução AV fixa (2:1; 3:1) ou variável.

TAQUICARDIA ATRIAL

Presença de ondas P de mesma morfologia, com frequência elevada, também podendo apresentar condução AV fixa ou variável.

TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

Comum em pacientes com pneumopatia associada. ECG com ondas P com mais de uma morfologia.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

FA de alta frequência e QRS largo pode ser confundida com TV. A análise do intervalo RR e critérios para diferenciação de TSV com aberrância e TV (p. ex., critérios de Brugada) devem ser analisados.

FIBRILAÇÃO ATRIAL PRÉ-EXCITADA

Presente obrigatoriamente em pacientes com via acessória (VA), podendo ocorrer em qualquer idade. ECG com RR irregular, QRS largo e frequência cardíaca pode estar elevada (até 300 bpm), de acordo com velocidade de condução da VA.

TRATAMENTO E MANEJO

Estratégia terapêutica inicial de controle de frequência (exceto naqueles pacientes que necessitem de cardioversão imediata por instabilidade clínica), avaliação da necessidade do uso de anticoagulantes e pesquisa por causas reversíveis de FA devem ser feitas em todos os pacientes.

O próximo passo é a decisão de qual estratégia será utilizada no tratamento dos pacientes: controle de frequência cardíaca (FC) ou de ritmo (cardioversão associada à terapia antiarrítmica). A literatura baseada em evidências, atualmente, chegou à conclusão de que nenhuma das estratégias mostradas é superior a outra, devendo a decisão sobre qual adotar ser individualizada para cada paciente.

Critérios clínicos que favorecem a estratégia de controle de ritmo:

• Instabilidade clínica;
• Sintomas persistentes;
• FA pré-excitada;
• Falha na estratégia de controle de FC;
• Taquicardiomiopatia;
• Primeiro episódio de FA;
• Causa reversível;
• Pacientes jovens em programação de ablação de FA.

CONTROLE DE FC

Pacientes com FA há mais de 48 horas, ou de duração indeterminada, estão expostos a maior risco de cardioembolia e a cardioversão não deveria ser realizada sem a exclusão de trombos em átrio esquerdo (AE) com ecocardiograma transesofágico (ETE) ou anticoagulação por 3 semanas. Enquanto se espera pela realização de ETE ou período seguro de anticoagulação, o controle de FC é indispensável para o controle de sintomas.

Alguns pacientes podem ser portadores de FA permanente, com uma descompensação da FC secundária a outras comorbidades (p. ex., infecção, falta da medicação, anemia etc.). O controle de FC até a correção das causas de descompensação da FA é fundamental no tratamento desses indivíduos.

As drogas a serem utilizadas, assim como a via de administração, para controle da frequência cardíaca devem ser individualizadas de acordo com as comorbidades e o quadro clínico do paciente. As principais recomendações são:

• Betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio (verapamil/diltiazem), na ausência de hipotensão, insuficiência cardíaca ou pré-excitação ventricular.
• Amiodarona ou digital IV na insuficiência cardíaca ou hipotensão.
• Na presença de pré-excitação, preferir uso de propafenona ou amiodarona.
• Outros fármacos utilizados na presença de pré-excitação: betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio (verapamil/diltiazem), digoxina e adenosina.

CONTROLE DO RITMO (CARDIOVERSÃO)

Nos casos em que se optou pelo controle de ritmo, algumas considerações devem ser levadas em conta, como a exclusão de hipertireoidismo, situação em que a cardioversão não deveria ser tentada, pelos seus riscos e chance de recidiva.

MOMENTO DA CARDIOVERSÃO

Nos pacientes com instabilidade clínica (isquemia cardíaca, hipotensão/hipoperfusão ou insuficiência cardíaca), cardioversão elétrica imediata deve ser realizada.

Pacientes com FA há mais de 48 h ou de tempo indeterminado, ou que tenham características de alto risco, como prótese valvar, doença valvar reumática, AVE ou ataque isquêmico transitório recentes, e que não estejam em uso adequado de anticoagulantes (antagonistas da vitamina K com INR entre 2-3 por 3 semanas ou uso dos novos anticoagulantes com aderência estrita), têm maior risco de cardioembolia, devendo a cardioversão ser realizada somente após realização de ETE para excluir trombos em AE ou após três semanas de anticoagulação efetiva.

Pacientes com FA com menos de 48 h podem ser submetidos a cardioversão no momento da avaliação.

ANTICOAGULAÇÃO

FA COM DURAÇÃO MAIOR QUE 48 HORAS

Como dito anteriormente, pode ser necessária anticoagulação por 3 semanas antes da cardioversão. Após cardioversão, anticoagulação deve ser mantida por no mínimo 4 semanas, independentemente do risco de cardioembolia. Após tal período, a decisão de manter anticoagulação deve ser tomada com base no risco individual, baseada no escore CHA2DS2 -VASc (FIGURA), no qual pacientes com escore ≥ 2 devem ser anticoagulados, exceto se houver contraindicações.

FA COM DURAÇÃO MENOR QUE 48 HORAS

Embora o risco de cardioembolia seja baixo nesse subgrupo de pacientes, recentemente tem-se recomendado anticoagulação antes da cardioversão nos pacientes com alto risco de cardioembolia (CHA2DS2-VASc, estenose mitral, prótese valvar, cardioembolia prévia). A decisão de manter a anticoagulação após cardioversão deve ser baseada no tipo de FA e risco de cardioembolia.

CARDIOVERSÃO QUÍMICA x ELÉTRICA

Pacientes com instabilidade clínica importante devem ser submetidos a CV elétrica imediata. Nos pacientes estáveis em que se optou pela reversão do ritmo, a experiência médica, o quadro clínico e a preferência dos pacientes devem ser levados em conta para decidir qual método utilizar.

CARDIOVERSÃO QUÍMICA

Vantagens:

• Não necessita de sedação anestésica para sua realização, o que pode ser importante em pacientes graves, em que o risco de sedação é maior que o benefício da cardioversão.
• Em caso de tentativa previamente à cardioversão elétrica, os antiarrítmicos podem aumentar a chance de reversão do choque.

Desvantagens:

• Menos eficaz que CV elétrica.
• Algumas drogas, como propafenona e amiodarona podem organizar a FA em flutter atrial de frequência mais lenta, permitindo uma condução 1:1 no nó AV, o que pode levar a altas frequências ventriculares e instabilidade clínica. Tal fato pode ser evitado utilizando-se um fármaco que alenteça o nó AV (p. ex., betabloqueadores, verapamil e diltiazem).

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA

Vantagens:

• Maior chance de reversão para ritmo sinusal.
• Pré-tratamento com fármacos antiarrítmicos aumenta chance de reversão e manutenção do ritmo após cardioversão.
• Segura e com poucas complicações, geralmente é o método mais utilizado.

Desvantagens:

• Necessita de jejum.
• Sedação anestésica profunda.
• Pode apresentar bradicardias após reversão, principalmente em pacientes com disfunção do nó sinusal e/ou atrioventricular.
• Alta taxa de recidiva se não for utilizado fármaco antiarrítmico de manutenção após o procedimento.

ALGORITMO

REFERÊNCIAS

MARTINS, HS; SANTOS, RA; NETO, RAB; ARNAUD, F. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª Ed. São Paulo: Manole, 2017.

MARTINS, HS; NETO, RAB; VELASCO, IT. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 11ª ed. São Paulo: Manole, 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2ª edição, 2016.