SÍNDROMES HIPO/HIPERCINÉTICAS

NEUROLOGIA - SÍNDROMES NEUROLÓGICAS



INTRODUÇÃO


As síndromes extrapiramidais caracterizam-se pelas alterações do tono muscular, pela dificuldade em iniciar movimentos e pela presença de movimentos involuntários. Didaticamente, podem ser classificadas em síndromes hipercinéticas e hipocinéticas.


SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL


Tradicionalmente, levando-se em consideração a definição de que núcleos da base são massas de subs­tância cinzenta situadas na base do telencéfalo, estes núcleos são: claustrum, corpo amigdaloide (ou amíg­dala), núcleo caudado, putâmen e globo pálido. Po­dem ser incluídas, também, mais duas estruturas: o núcleo basal de Meynert e o núcleo accumbens. O núcleo caudado, o putâmen e o globo pálido integram o chamado corpo estriado dorsal e os núcleos basal de Meynert e accumbens integram o corpo estriado ventral. O claustrum, situado entre o putâmen e o cór­tex da ínsula, tem conexões recíprocas com praticamente todas as áreas corticais, mas sua função é ainda enigmática existindo várias hipóteses sobre seu funcionamento. O corpo amigdaloide e o núcleo accumbens são importantes componentes do sistema límbico.


Embora os núcleos da base, em especial o corpo estriado dorsal, continuem a ser estruturas predominantemente motoras, eles também estão envolvidos com várias funções não motoras, re­lacionadas a processos cognitivos, emocionais e mo­tivacionais.


CORPO ESTRIADO


ORGANIZAÇÃO GERAL


O corpo estriado, também chamado corpo estria­do dorsal, é constituído pelo núcleo caudado, putâ­men e globo pálido. O putâmen e o globo pálido, em conjunto, constituem o núcleo lentiforme. Embora o putâmen seja topograficamente mais ligado ao globo pálido, do ponto de vista filogenético, estrutural e funcional suas afinidades são com o núcleo caudado. Assim, pode-se dividir o corpo es­triado dorsal em uma parte recente, neoestriado, ou simplesmente striatum, que compreende o putâmen e o núcleo caudado (é a via de entrada dos gânglios da base, pois chegam aferentes do córtex, tálamo e pars compacta); e uma parte antiga, paleoestriado, ou pallidum, constituída pelo globo pálido. O globo pálido divide-se em uma parte medial, o pálido me­dial e outra lateral, o pálido lateral, com conexões diferentes.


A substância negra, situada no mesencéfalo, também apresenta duas zonas distin­tas: uma zona ventral, pálida, a pars reticulata, e uma zona dorsal, com pigmento escuro, a pars compacta, que contêm neurônios dopaminérgicos, cujos corpos ce­lulares contém neuromelanina (pigmento escuro, polímero derivado da dopami­na). A substância negra pars reticulata e a porção interna do globo pálido são muito semelhantes citologica e funcionalmente, sendo ambos consideradas uma estrutura única, dividida anatomicamente pela cápsula interna. Em conjunto, globo pálido interno e substância negra pars reticulada constituem a via de saída principal dos gânglios da base, que se projeta maciçamente sobre o tálamo. O núcleo subtalâmico de Luys fica abaixo do tálamo, na sua junção com o mesencé­falo. Entre o striatum (via de entrada) e o complexo globo pálido interno/substância negra pars reticulata (via de saída), há duas vias de comunicação (vias estriatais­ palidais): a via direta e a via indireta, que têm estações sinápticas no globo pálido externo e no núcleo subtalâmico de Luys. Os gânglios da base desempenham papel crucial no controle da motricidade, atuando em estreita relação com áreas moto­ras corticais, cerebelo e algumas estruturas do tronco cerebral.


CONEXÕES E CIRCUITOS


Ao contrário dos outros componentes do sistema motor, o corpo estriado não tem conexões aferentes ou eferentes diretas com a medula suas funções são exer­cidas por circuitos nos quais áreas corticais de funções diferentes projetam-se para áreas específicas do corpo estriado que, por sua vez, liga-se ao tálamo e, através deste, às áreas corticais de origem. Fecham-se, assim, os circuitos em alça corticoestriado-talamocorticais, dos quais já foram identificados cinco tipos:

→ circuito motor - começa nas áreas motora e so­mestésica do córtex e participa da regulação da motricidade voluntária;

→ circuito oculomotor - começa e termina no campo ocular motor e está relacionado aos mo­vimentos oculares;

→ circuito pré-frontal dorsolateral - começa na parte dorsolateral da área pré-frontal. Projeta-se para o núcleo caudado, daí para o globo pálido, núcleo dorsomedial do tálamo e volta ao córtex pré-frontal. Suas funções são aquelas atribuídas a esta porção da área pré-frontal;

→ circuito pré-frontal orbitofrontal - começa e termina na parte orbitofrontal da área pré­ -frontal e tem o mesmo trajeto do circuito pré-frontal dorsolateral. Tem as mesmas funções da área pré-frontal orbitofrontal, ou seja, ma­nutenção da atenção e supressão de comporta­mentos socialmente indesejáveis;

→ circuito límbico - origina-se nas áreas neocor­ticais do sistema límbico, em especial a parte anterior do giro do cíngulo, projeta-se para o estriado ventral em especial o núcleo accumbens, daí para o núcleo anterior do tálamo. Este circuito está relacionado com processamento das emoções.


CIRCUITO MOTOR


Origina-se nas áreas motoras do córtex e na área somestésica e projeta-se para o putâmen de maneira so­matotópica, ou seja, para cada região do córtex há uma região correspondente no putâmen. A partir do putâ­men, o circuito motor pode seguir por duas vias, direta e indireta. Na via direta, a conexão do putâmen se faz diretamente com o pálido medial e des­te para os núcleos ventral anterior (VA) e ventral lateral (VL) do tálamo de onde se projetam para as mesmas áreas motoras de origem. Já na via indireta, a conexão é com o pálido lateral que, por sua vez, projeta-se para o núcleo subtalâmico e deste para o pálido medial. Do pálido medial, seguido do tálamo e córtex (Figura 1).


Ligado ao circuito motor há um circuito subsidiário, no qual o putâmen mantém conexões recíprocas com a substância negra. Este cir­cuito é importante porque as fibras nigroestriatais são dopaminérgicas e exercem ação modulatória sobre o circuito motor. Esta ação é excitatória na via direta e inibitória na via indireta. O fato do mesmo neurotrans­missor, dopamina, ter ações diferentes explica-se pelo fato de que no putâmen existem dois tipos de recepto­res de dopamina, D1 excitador e D2 inibidor.


Vejamos como o circuito funciona. Nas duas vias o pálido medial mantém uma inibição permanente dos dois núcleos talâmicos resultando em inibição das áreas motoras do córtex. Na via direta o putâmen inibe o pálido medial, cessa a inibição deste sobre o tálamo resultando ativação do córtex e facilita­ção dos movimentos. Na via indireta ocorre o oposto. A projeção excitatória do núcleo subtalâmico sobre o pálido medial aumenta a inibição deste sobre os nú­cleos talâmicos resultando em inibição do córtex e dos movimentos.


A ação excitatória das fibras dopaminérgicas ni­groestriatais sobre o putâmen também inibe o pálido medial, com efeito semelhante ao de via direta, ou seja, há ativação dos núcleos talâmicos, resultando ativação do córtex motor, com facilitação dos movimentos.


Figura 1: Vias direta e indireta do circuito motor.


FUNÇÕES DO CORPO ESTRIADO


A atividade tônica inibitória das efe­rências do pálido medial é um freio permanente para movimentos indesejados. A necessidade de realizar um movimento interromperia este freio tônico, permitindo liberação do comando motor ordenado pelo córtex ce­rebral. Dessa forma, os núcleos da base têm um papel na preparação de programas motores e na execução au­tomática de programas motores já aprendidos.


Não se sabe exatamente como as vias direta e indi­reta do circuito motor interagem para o controle motor. A ideia mais aceita é a de que os sinais para um dado movimento sejam direcionados por ambas as vias para a mesma população de neurônios palidais. Assim, as aferências da via indireta poderiam frear ou suavizar o movimento, enquanto, simultaneamente, a direta o facilitaria e ambas participariam na gradação de am­plitude e velocidade do movimento. O comportamento motor normal depende do equilíbrio entre a atividade das vias direta e indireta. Diversas síndromes clínicas que acometem o corpo estriado são devidas a alterações desse equilíbrio.


TIPOS DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS


TREMORES


Movimentos rítmicos, oscilantes, motivados por contrações alternadas de grupos musculares antagônicos. Ocorrem em torno de um plano de movimento, sendo regulares ou irregulares em frequência e amplitude. Podem envolver uma ou mais partes do corpo, sendo mais prevalentes nos membros. Devem ser descritos conforme alguns parâmetros: amplitude (pequena ou grande); frequência (baixa ou alta); localização; relação com repouso, postura ou ação.


Exemplos de causas: Tremor essencial (é a causa mais comum; tem alta frequência e pequena amplitude, ocorrendo na postura e na ação); Síndrome Parkinsoniana (embora ocorra em uma síndrome hipocinética, trata-se de um sintoma hipercinético decorrente do excesso de atividade colinérgica no corpo estriado; é de baixa frequência e pequena amplitude, predomina movimento pronação-supinação, ocorrendo no repouso e diminuindo na ação); Lesões cerebelares (frequência baixa e grande amplitude; ocorre na ação, acentuando-se quando o segmento se aproxima de um alvo, por isso denominado “tremor intencional”); Tremor fisiológico exacerbado (alta frequência e pequena amplitude, presente no repouso e na ação; exemplos: hipertireoidismo; por estimulantes, como cafeína ou anfetaminas; transtorno de ansiedade).


DISTONIA


Contrações musculares involuntárias e sustentadas, determinando posturas anormais das partes afetadas. Ocorre contração simultânea de músculos agonistas e antagonistas. Podem envolver todo o corpo (generalizada) ou partes dele (segmentar). 


Exemplos de causas: Formas generalizadas: causas genéticas, com início em crianças ou adultos jovens: Distonia muscular deformante; Doença de Wilson (defeito em uma proteína transportadora de cobre); Doença de Segawa (responsiva a levodopa). Formas segmentares ou focais: distonia cervical (torcicolo espasmódico); cãimbra do escrivão; distonia oromandibular.


COREIA


Movimentos involuntários irregulares, despropositados, aleatórios e não rítmicos. Têm início abrupto e ocorrem de forma não sustentada. A distribuição corporal é variável, podendo ocorrer de forma generalizada ou afetar alguns segmentos. Os pacientes muitas vezes tentam incorporar os movimentos coreicos em seus atos voluntários, tornando-os desajeitados.


Exemplos de causas: Doença de Huntington; Coreia de Sydenham (febre reumática); Vasculites do SNC (LES, doença de Behçet); Hiperglicemia não-cetótica (geralmente unilateral); Infarto ou Hemorragia de gânglios da base (unilateral).


ATETOSE


Movimentos lentos, serpentiformes, sustentados, de amplitude um pouco maior que a da coreia. Usualmente apresenta um componente rotatório em torno de um eixo maior do membro. Ocorre comumente nas porções distais dos membros. Exemplos de causas: lesões em gânglios da base no período neonatal ou na infância (anóxia, encefalopatia bilirrubínica).


BALISMO


São movimentos despropositados e não sustentados como os coreicos sendo, contudo, mais amplos e mais “violentos”, acarretando movimentos de chute ou arremesso, pois afetam predominantemente as porções proximais dos membros. Ocorrem usualmente de forma unilateral. 


Exemplos de causas: lesões do núcleo subtalâmico (hemorragia, infarto, tumor, por exemplo). Costuma ser refratário ao tratamento medicamentoso, usando-se como opções: haloperidol ou valproato de sódio.


HEMIBALISMO

É o mais conhecido, caracteriza­do por movimentos involuntários, de grande amplitude e forte intensidade, dos membros do lado da lesão, que se assemelham ao movi­mento de um indivíduo arremessando um ob­jeto. Nos casos mais graves, esses movimentos não desaparecem com o sono, podendo levar o doente à exaustão. A causa mais comum são lesões do núcleo subtalâmico, geralmente re­sultantes de pequenos acidentes vasculares. Os sintomas do hemibalismo, como dos distúrbios hipercinéticos em geral, devem-se à diminui­ção da atividade excitatória das projeções do núcleo subtalâmico para o pálido medial, dimi­nuindo o efeito inibidor deste sobre os núcleos talâmicos e sobre as áreas motoras do córtex. Com isso, essas áreas respondem exagerada­ mente aos comandos corticais ou de outras afe­rências e aumentam a tendência dos neurônios corticais dispararem espontaneamente, dando origem a movimentos involuntários.


MIOCLONIAS


São contrações ou relaxamentos musculares súbitos, breves ( 500ms), semelhantes a choques, que podem envolver porções de um músculo ou mais de um grupo muscular. Quando decorrem de contrações súbitas, são chamadas mioclonias positivas (são as mais prevalentes). Se decorrerem de relaxamento muscular anormal e transitório, são denominadas mioclonias negativas. Podem ser epilépticas ou não epilépticas. Dentre aquelas não epilépticas, temos as fisiológicas e as sintomáticas.


Exemplos de causas:

→ Mioclonias positivas: 

- Mioclonias epilépticas: epilepsias generalizadas (usualmente ocorrem após o despertar).

- Mioclonias fisiológicas: mioclonia do sono (surgem quando o indivíduo está iniciando o sono, desaparecendo durante o mesmo); soluços.

- Mioclonias sintomáticas: encefalopatias urêmica e anóxica; doença de Wilson; encefalopatias priônicas (doença de Creutzfeldt-Jakob, por exemplo); doença de Alzheimer em fase avançada.

→ Mioclonias negativas: são denominados asterixis, usualmente ocorrendo na encefalopatia hepática.


TIQUES


Movimentos espasmódicos, estereotipados e coordenados. Os pacientes têm consciência destes movimentos, conseguindo suprimi-los pela vontade. Contudo, frequentemente sentem-se compelidos a realizá-los devido a uma sensação de tensão premonitória, aliviando-se após o movimento. Podem ser motores (movimentos simples ou complexos envolvendo qualquer parte do corpo) ou vocais (pigarros, gritos, por exemplo). Os tiques podem ocorrer de forma isolada, entretanto quando vêm associados a gestos imitativos, ecolalia (repetição da última palavra ou frase dita por outra pessoa) e coprolalia (obscenidades e palavrões compulsivos) configuram a síndrome de Tourette, que tem início frequentemente na infância e está associada a fatores genéticos, decorrendo de disfunções de receptores de dopamina.


DISCINESIAS MEDICAMENTOSAS


Podem ocorrer na forma de reações distônicas agudas ou de discinesias tardias. As reações distônicas agudas usualmente ocorrem até os primeiros cinco dias de uso de bloqueadores dopaminérgicos (metoclopramida, risperidona, haloperidol) e consistem em distonia craniocervical, com trismo lingual e crises oculógiras associadas.


SÍNDROME PARKINSONIANA


É caracterizada por: bradicinesia, hipertonia plástica, tremor de repouso e instabilidade postural. A presença de 2 destes 4 sinais já configura esta síndrome.


Causas de síndrome parkinsoniana:

→ Doença de Parkinson;

→ Medicações: flunarizina, cinarizina, lítio, antipsicóticos (haloperidol, risperidona);

→ Lesões estruturais: infartos subcorticais; tumores em gânglios da base; TCE e encefalites;

→ Tóxicas: manganês, MPTP (contaminante da heroína);

→ Associação com outras doenças degenerativas.


A Doença de Parkinson é descrita separadamente.


COREIA DE SYDENHAM


A coreia de Sydenham (CS) ocorre predominantemente em crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo rara após os 20 anos de idade. Sua prevalência varia de 5%-36% em diferentes relatos, com início insidioso caracterizado, geralmente, por labilidade emocional e fraqueza muscular que dificultam o diagnóstico.


Trata-se de uma desordem neurológica caracterizada por movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço. Esses movimentos podem acometer músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados. Disartria e dificuldades na escrita também podem ocorrer. O surto da coreia dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano. Também foram descritas manifestações neuropsiquiátricas, como tiques e transtorno obsessivo compulsivo.


DIAGNÓSTICO


Embora possa ocorrer como manifestação isolada da FR, a CS se apresenta, com frequência, associada à cardite clínica ou subclínica e, mais raramente, à artrite. Também pode aparecer no início do surto, mas geralmente ocorre como manifestação tardia até 7 meses após a infecção estreptocócica.


Nos casos em que a coreia é a única manifestação da FR ou é acompanhada somente por artrite, deve ser solicitado, se possível, o anticorpo antinúcleo para descartar a possibilidade de lúpus eritematoso sistêmico. Anticorpos anticardiolipina têm sido descritos em pacientes com CS.


As recorrências tendem a mimetizar o quadro inicial, ou seja, caracterizam-se por quadros coreicos isolados ou associados a outras manifestações. Em alguns casos, a dificuldade em associar as recorrências com a infecção estreptocócica levanta a possibilidade de que outros estímulos possam desencadear os novos episódios.


TRATAMENTO


A coreia é uma manifestação tardia da FR, de evolução benigna e autolimitada na maior parte dos casos. Na coreia leve e moderada, estão indicados repouso e a permanência do paciente em ambiente calmo, evitando-se estímulos externos. Os benzodiazepínicos e fenobarbital também podem ser utilizados.


O tratamento específico está indicado apenas nas formas graves da coreia, quando os movimentos incoordenados estiverem interferindo na atividade habitual do indivíduo. Nos casos graves, a hospitalização poderá ser necessária. Os fármacos mais utilizados no controle dos sintomas da coreia são: haloperidol, ácido valpróico e carbamazepina.


Alguns estudos mais recentes têm mostrado a eficácia do uso de corticosteroides no tratamento sintomático da coreia. Não existem ainda evidências suficientes para a indicação de outras terapias, tais como a plasmaferese e a administração de gamaglobulina endovenosa.


REFERÊNCIAS


Brasil, Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Doença de Parkinson. PORTARIA SAS/MS Nº 228 DE 10 DE MAIO DE 2010.


Kasper, DL; et al. Medicina Interna de Harrison.  19ª Ed. São Paulo: AMGH, 2017.


Machado, A; Haertel, LM. Neuroanatomia Funcional. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2015.


Nitrini, R; Bacheschi, LA. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª Ed. São Paulo: Atheneu, 2003.


Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Pediatria; Sociedade Brasileira de Reumatologia. Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática. 93(3 supl.4): 1-18, Arq Bras Cardiol, 2009.