TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

(PNEUMOLOGIA - TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLISMO PULMONAR)


INTRODUÇÃO


Embolia Pulmonar (EP) é a obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar. O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma complicação aguda da EP.


EPIDEMIOLOGIA


O tromboembolismo venoso (TVP/TEP) é a terceira doença cardiovascular mais comum - perdendo apenas para a doença coronariana e a doença cerebrovascular.


Um estudo revelou que, de todos os casos onde o TEP foi a causa mortis, confirmada por necropsia, cerca de 2/3 não receberam o diagnóstico in vivo (e muitos sequer foram suspeitados para essa condição). Por outro lado, 2/3 dos casos com suspeita diagnóstica de TEP in vivo não apresentavam TEP na necropsia.


CLASSIFICAÇÃO


TEP MACIÇO


Pressão sistólica < 90 mmHg, ou queda > 40 mmHg na pressão sistólica basal por um período maior do que 15 min, a qual não é explicada por outras razões como hipovolemia, sepse ou arritmias. Existe obstrução em pelo menos metade do leito arterial pulmonar, usualmente bilateral, e o paciente apresenta altíssimo risco de morte. O uso de trombolíticos está indicado, e podemos considerar as opções invasivas (ex.: embolectomia por cateter ou cirurgia) em pacientes com contraindicações ao trombolítico ou naqueles em que houve falha terapêutica do trombolítico.


TEP MODERADO A GRANDE


Pressão arterial normal, porém dilatação e hipocinesia do VD vista pelo ecocardiograma. A cintilografia de ventilação/perfusão geralmente mostra que cerca de 30% dos campos pulmonares não estão sendo perfundidos. A disfunção de VD é um marcador de mortalidade intra-hospitalar, e, portanto, diante desse achado alguns autores recomendam considerar a utilização de trombolíticos, apesar de ainda não haver consenso a respeito dessa conduta. Pacientes com disfunção de VD e aumento de troponina representam um subgrupo de altíssimo risco para óbito intra-hospitalar, e o uso de trombolíticos deve ser fortemente considerado, em particular quando o risco de eventos hemorrágicos for baixo.


TEP PEQUENO A MODERADO


Pressão arterial normal, sem sinais de disfunção do VD. Esta é a forma com melhor prognóstico, e o tratamento é satisfatório apenas com anticoagulação.


ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


ETIOLOGIA


Na maioria dos casos a embolia pulmonar é causada pelo Tromboembolismo Venoso (TEV), uma entidade que tem como base a Trombose Venosa Profunda (TVP). Sendo mais de 90% dos êmbolos pulmonares originários de trombos em veias profundas dos membros inferiores. Nessa topografia, a TVP com maior risco de embolia significativa é a íleo-femoral (50% cursam com TEP), ao passo que o risco de TEP com manifestações clínicas, na TVP de panturrilha, é considerado extremamente baixo (porque tais êmbolos são muito pequenos). Contudo, a TVP de panturrilha é a principal causa de TVP íleo-femoral (pela propagação ascendente do trombo). A trombose em veias pélvicas também confere um alto risco de TEP (em tomo de 50%).


As outras causas menos comuns de EP são: bolhas de gás (descuido na manipulação de equipos, descompressão súbita em mergulhadores), corpos estranhos (ex.: talco, em usuários de drogas ilícitas), gotículas de gordura (politraumatizados), líquido amniótico, células neoplásicas e êmbolos sépticos (ex.: endocardite tricúspide).


A Tríade de Virchow estabelece os fatores que favorecem a trombogênese:

→ Estase: gerando hipóxia intravascular;

→ Lesão Vascular: disfunção/desnudamento endotelial, com exposição do subendotélio;

→ Hipercoagulabilidade: Hereditária (trombofilias) e/ou Adquirida.


As chamadas trombofilias hereditárias podem ser caracterizadas por: (1) excesso de fatores pró-coagulantes, (2) deficiência de fatores anticoagulantes, (3) alterações qualitativas de componentes do sistema hemostático (4) combinações dessas anomalias.


FATORES DE RISCO PARA TEP


→ TEV prévio;

→ Idade;

→ Obesidade;

→ Tabagismo;

→ Trauma;

→ Cirurgia nos últimos 3 meses;

→ Imobilização e viagens prolongadas;

→ Câncer;

→ Gravidez, ACO, TRH;

→ Trombocitopenia relacionada à heparina;

→ Doenças clínicas;

→ Vida sedentária.


FISIOPATOLOGIA


A embolia ocorre quando uma parte do trombo - ou ele todo - se desloca do seu local de origem indo parar na circulação pulmonar. Os grandes trombos que se impactam na bifurcação do tronco da artéria pulmonar são chamados de trombos “em sela” ou “a cavaleiro”. Estudos de necropsia mostraram que na maioria das vezes a embolização pulmonar é múltipla, encontrando-se êmbolos com várias idades, muitos dos quais provavelmente passaram despercebidos antes do evento fatal. Os lobos inferiores costumam ser os mais afetados.


A isquemia dos ácinos alveolares libera uma série de mediadores inflamatórios (ex.: serotonina e tromboxano) os quais atuarão nas proximidades do segmento afetado, inibindo os pneumócitos tipo II no tecido pulmonar saudável. Além disso, esses mesmos mediadores são capazes de induzir broncoespasmo difuso, piorando a ventilação como um todo.


A súbita instalação de oligoemia no parênquima pulmonar dá origem a regiões bem ventiladas e mal perfundidas, aumentando-se o chamado espaço morto fisiológico. Ao mesmo tempo, áreas do parênquima distantes do território hipoperfundido começam a sofrer atelectasia, devido a uma importante queda na produção de surfactante.


Outra consequência extremamente comum da embolia pulmonar é a taquidispneia, resultante da estimulação dos receptores J alveolares pelos mediadores inflamatórios liberados, o que desencadeia hiperventilação reflexa (levando à alcalose respiratória), além de uma terrível sensação subjetiva de falta de ar.


Ocorre aumento da resistência arterial pulmonar pela obstrução mecânica promovida pelos êmbolos impactados e pelo vasoespasmo, secundário à liberação de mediadores inflamatórios. Por fim, quando o paciente desenvolve hipoxemia importante, a própria PaO2 baixa exerce efeito vasoconstrictor, levando a um ciclo vicioso de hipoxemia e piora do vasoespasmo.


O VD se dilata perante aumentos em sua pós-carga, na tentativa de manter seu débito (mecanismo de Frank-Starling). Porém, se o aumento na pós-carga for muito intenso, o débito do VD diminui. Isso acontece por duas razões: (1) incapacidade de ejetar o sangue contra uma resistência pulmonar elevada, (2) disfunção isquêmica do VD. A isquemia ocorre pela dilatação extrema e aumento da tensão na parede ventricular, dificultando o fluxo de sangue pela circulação coronária. Como se trata de uma situação com alta demanda metabólica pelo miocárdio, é possível a ocorrência de um Infarto Agudo de VD nesses casos.


A instalação do cor pulmonale agudo com redução do débito cardíaco ocorre pela queda no débito sistólico de VD associada ao abaulamento do septo interventricular para dentro da cavidade de VE, reduzindo seu volume, pela dilatação extrema de VD.


INFARTO PULMONAR


Somente 5-7% dos TEP cursam com infarto pulmonar. O tecido pulmonar possui circulação dupla, suprida tanto pelas Artérias Pulmonares quanto pelas Artérias Brônquicas (ramos da Aorta). Além disso, os septos alveolares (que são estruturas muito finas) recebem oxigênio diretamente do ar inspirado.


CONSEQUÊNCIAS DA TVP


Por volta de 90% do sangue venoso dos membros inferiores é drenado pelo sistema profundo. Assim, obstruções mecânicas significativas desse conduto resultam numa intensa sobrecarga de pressão no interior de seus vasos. Sabemos que o retorno venoso é facilitado pela existência de valvas na parede das veias, as quais impedem que o sangue tenha fluxo retrógrado, no sentido da força da gravidade. Entretanto, na vigência de altas pressões pela estase venosa, a estrutura dessas valvas pode ser danificada, gerando incompetência das mesmas. Esta é a Síndrome Pós-Flebítica, o qual é caracterizada por edema crônico unilateral, alterações de coloração da pele (dermatite ocre), e varizes. É comum o surgimento de úlceras de estase, especialmente no maléolo medial. Tais úlceras podem permanecer abertas por anos, e seu tratamento costuma ser muito difícil.


HISTÓRIA CLÍNICA


Deve-se suspeitar de TEP em todo paciente com fatores de risco que apresente qualquer alteração cardiorrespiratória aguda.


Paciente apresenta algum dos seguintes sinais e sintomas (especialmente de maneira súbita): dispneia, taquipneia, estertores, sibilos, hipoxemia, dor torácica, hemoptise, taquicardia, hipotensão, turgência jugular, síncope.


De maneira simplificada podemos dizer que o principal sintoma em portadores de TVP é uma dor na perna que vai aumentando ao longo dos dias, ao passo que em portadores de TEP o principal sintoma é a dispneia súbita inexplicada.


Sintomas (%):

→ Dispneia (73%);

→ Dor pleurítica (44%);

→ Dor na perna (44%);

→ Edema de MMII (41%);

→ Tosse (37%);

→ Ortopneia (28%);

→ Chiado no peito (21%).


EXAME FÍSICO


Pode-se observar edema, eritema e palpação de um cordão venosos endurecido, tanto na coxa quanto na panturrilha (tromboflebite).


O clássico Sinal de Homans (dor à dorsiflexão do pé) para TVP tem baixa sensibilidade e especificidade.


Sinais (%):

→ Taquipneia (54%);

→ Taquicardia (24%);

→ Estertores (18%);

→ Redução do murmúrio vesicular (17%);

→ Aumento de P2 (15%);

→ Turgência Jugular (14%);

→ Choque (8%).


EXAMES COMPLEMENTARES


Exames complementares no TEP:

→ Gasometria arterial;

→ Troponinas e BNP;

→ Eletrocardiograma;

→ D-dímero;

→ Radiografia de tórax;

→ Ecodopplercardiograma transtorácico;

→ Angiotomografia com tomógrafo helicoidal;

→ Ultrassonografia de membros inferiores;

→ Cintilografia de ventilação-perfusão pulmonar (V/Q);

→ Angiografia pulmonar.


EXAMES GERAIS


A presença de hipoxemia e PaCO2 normal ou reduzida pode ser mais um indício na suspeita, mas uma gasometria normal não exclui o diagnóstico.


ELETROCARDIOGRAMA


É raro o ECG ser normal e infrequente o encontro do padrão S1Q3T3. Há outros sinais de sobrecarga direita que podem ser observados, como desvio do eixo QRS para a direita, inversão de onda T nas precordiais de V1-V3, bloqueio do ramo direito transitório total ou parcial, padrão QR em V1 e onda P pulmonale (aumento da amplitude). Todos os achados são inespecíficos e o principal valor é excluir outras entidades, como infarto agudo do miocárdio (IAM) ou pericardite.


DÍMERO-D


É produto de degradação da fibrina. Pode encontrar-se elevado na presença de trombos e também em outras situações, como no período pós-operatório, na gestação, puerpério, na doença vascular periférica, no câncer, na insuficiência renal, sepse e em várias doenças inflamatórias, assim como aumenta com a idade.


O D-dímero abaixo de 500 ng/dl, num contexto clínico onde a probabilidade pré-teste não é alta (Wells < 4 para TEP), exclui satisfatoriamente a possibilidade de TEV. Assim, podemos afirmar que o D-dímero possui elevado valor preditivo negativo em pacientes com baixa probabilidade de TEP.


EXAMES DE IMAGEM


RADIOGRAFIA DE TÓRAX


É um exame importante para o diagnóstico diferencial. Pode inclusive ser normal e, na presença de dispneia de causa não definida, reforça a suspeita de TEP agudo. Os achados mais comuns são: atelectasias laminares nas bases, elevação da cúpula diafragmática e derrame pleural, geralmente pequeno. Podem ainda ser observados sinais clássicos de oligoemia regional, aumento das artérias pulmonares centrais e opacidade periférica em cunha.


ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO


Indispensável nos doentes com instabilidade hemodinâmica e suspeita de TEP maciço, uma vez que os achados de sobrecarga ou disfunção do ventrículo direito e sinais de hipertensão pulmonar são altamente sugestivos, principalmente no doente sem anormalidades prévias. Um exame normal em doente instável torna o diagnóstico de TEP improvável.


Também é muito útil no diagnóstico diferencial de dispneia aguda, dor torácica, colapso cardiovascular ou outras situações em que a suspeita de TEP deve ser considerada como IAM, na endocardite infecciosa, dissecção de artéria aorta e tamponamento cardíaco.


ULTRASSONOGRAFIA DE MEMBROS INFERIORES


Pode ser realizada na fase inicial da investigação caso o doente apresente sinais e sintomas de TVP. Se o resultado é positivo, não há necessidade de continuar a investigação; entretanto, uma única US normal não exclui a presença de TVP subclínica. Pode ser uma opção quando a probabilidade clínica é intermediária, com cintilografia não conclusiva.


ANGIOTOMOGRAFIA COM TOMÓGRAFO HELICOIDAL


Essa exame permite a visualização de trombos centrais e periféricos, não é invasivo, além de poder revelar alterações no parênquima pulmonar, mediastinais ou pleurais que possam justificar o quadro clínico do doente.


A acurácia do exame depende do tomógrafo utilizado, da técnica empregada e da experiência do radiologista. Também deve ser utilizada em conjunto com a probabilidade clínica de TEP. Não se recomenda seu uso na insuficiência renal e na presença de alergias ao contraste iodado.


CRITÉRIO DIAGNÓSTICO


O escore mais amplamente utilizado é o Escore de Wells (FIGURA).


Escore de Wells: Probabilidade de TEP

PONTOS

Clínica de TVP (dor, edema, eritema e palpação de cordão venoso no membro inferior)

3

Um diagnóstico alternativo menos provável que TEP

3

Frequência Cardíaca > 100 bpm

1,5

Imobilização > 3 dias ou Cirurgia nas quatro últimas semanas

1,5

Episódio prévio de TVP/ TEP

1,5

Hemoptise

1

Câncer (atual ou tratado nos últimos 6 meses)

1

Probabilidade:

< 2: baixa

2-6: moderada

> 6: alta


Derivação do escore de Wells:

TEP provável: > 4

TEP improvável: ≤ 4


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Diagnóstico diferencial de TEP:

→ Pneumonia;

→ DPOC;

→ Asma;

→ Insuficiência Cardíaca Congestiva;

→ Pericardite;

→ Pleurite aguda (viral, autoimune)

→ Pneumotórax;

→ Síndromes osteoarticulares da caixa torácica;

→ Síndrome Coronariana Aguda;

→ Ataque de Pânico.


TRATAMENTO E MANEJO


MEDIDAS GERAIS


Pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar agudo e que estejam hipotensos devem ser encaminhados para a sala de emergência.


No ambiente do Pronto Atendimento, o paciente deve receber suporte respiratório e hemodinâmico quando indicado. A suplementação de oxigênio deve ser realizada visando atingir o valor de oximetria acima de 90%. Em pacientes com TEP, baixo índice cardíaco e pressão arterial (PA) normal, expansão com pouco volume (cerca de 500ml) pode ser benéfica para função do ventrículo direito (VD). Em pacientes hipotensos, não retardar o início de vasopressores, dando preferência a norepinefrina (melhora a PA sistêmica, bem como a perfusão coronariana do VD sem grandes interferências na resistência vascular pulmonar). Dobutamina e dopamina (em dose dopa) podem auxiliar na função do VD.


TRATAMENTO MEDICAMENTOSO


ANTICOAGULAÇÃO


Devemos alcançar o estado de anticoagulação plena dentro das primeiras 24h de terapia. Isso é possível com o uso de medicações parenterais, cujo início de ação é imediato. Em pacientes que recebem cumarínicos (varfarina) as drogas parenterais devem ser mantidas por um período mínimo de 5-7 dias, que é o tempo geralmente necessário para o cumarínico atingir seu efeito. O efeito da varfarina é avaliado pela dosagem do INR, que deve se manter entre 2-3 (alvo = 2,5). As drogas parenterais podem ser suspensas após duas dosagens do INR dentro dessa faixa (em dois dias consecutivos). Pacientes que serão tratados com um dos novos anticoagulantes orais não necessitam de drogas parenterais no início do tratamento, já que esses fármacos anticoagulam o paciente imediatamente após serem tomados.


Em casos onde a suspeita clínica de TEP for muito grande, mas por algum motivo os exames confirmatórios não puderem ser realizados de imediato, a anticoagulação pode ser iniciada antes mesmo da definição diagnóstica (isto é, até que se providenciem os exames confirmatórios necessários).


É recomendável que o paciente evite a deambulação até estar plenamente anticoagulado. Na TVP isolada, tal medida não é necessária. A TVP pode ser tratada no ambulatório, mas o TEP, de uma forma geral, não.


Atualmente, as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são os anticoagulantes de escolha no tratamento inicial de pacientes com TEP que se mantêm hemodinamicamente estáveis (o que também inclui todos os casos de TVP sem TEP).


As HBPM são excretadas pelo rim, e sua posologia deve ser corrigida ou pelo Clearence de Creatinina, ou pela dosagem do antifator Xa.


A heparina não fracionada (HNF) é o anticoagulante de escolha para tratar os pacientes com TEP que apresentem instabilidade hemodinâmica. A meia-vida da HBPM é maior que a da HNF (12h contra 6h). Nos pacientes mais graves, a probabilidade de precisarmos realizar um procedimento invasivo é alta, pois a qualquer momento o paciente pode descompensar (punção venosa profunda, cirurgia de embolectomia). Se ele estiver usando HNF, a reversão do efeito anticoagulante é rapidamente atingida após a suspensão da droga, o que não é observado no caso da HBPM. Além disso, o antídoto das heparinas, o Sulfato de Protamina, neutraliza a HNF com muito mais eficácia do que a HBPM.


Uma complicação da HNF é a Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT), que costuma surgir a partir do quinto dia de uso. A fisiopatologia envolve a produção de autoanticorpos contra o complexo Heparina - Fator IV Plaquetário, que se encontra exposto na superfície externa das plaquetas. A ligação antígeno-anticorpo promove intensa ativação plaquetária, e o paciente que estava sendo satisfatoriamente anticoagulado começa a apresentar tromboses arteriais e venosas. O grande sinal de alerta è a queda progressiva na contagem de plaquetas. É mandatório suspender a heparina quando essa contagem estiver abaixo de 100.000 cél/ml ou < 50% do valor basal.


Em pacientes que desenvolveram TEP na vigência de fatores de risco transitórios (ex.: cirurgia), o tempo de anticoagulação deve ser de 3 meses. Já em pacientes com TEP idiopático isto é, sem fator desencadeante, a taxa de recorrência a longo prazo é extremamente alta. Preconiza-se que esses indivíduos recebam no mínimo 3 meses de anticoagulação (tempo suficiente para resolver o episódio atual de TEP), devendo-se reavaliá-los, após esse período, quanto à necessidade de anticoagulação permanente.


TROMBOLÍTICOS


A trombólise como terapia de reperfusão primária está indicada nos pacientes com TEP e comprometimento hemodinâmico (risco alto de mortalidade). Os trombolíticos mais utilizados são: tenecteplase, estreptoquinase e rtPA. Estas drogas atuam ativando o plasminogênio tecidual.


A heparina deve ser suspensa até o término da infusão do trombolítico. Após isso, se o PTT for inferior a 2 vezes o limite superior da normalidade, a heparina pode ser reiniciada sem dose de ataque. Caso este valor seja superior, pedimos um novo PTT em quatro horas e reavaliamos. 


CONTRAINDICAÇÕES DA TROMBÓLISE


Absolutas: Hemorragia intracraniana prévia, acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico dentro de 3 meses; defeitos estruturais vasculares cerebrais conhecidos (malformação arteriovenosa por exemplo); neoplasia maligna intracraniana conhecida; cirurgia recente cerebral ou invadindo o canal espinhal e trauma crânio encefálico (TCE) fechado ou trauma facial recente com evidência radiológica de fratura; suspeita de dissecção de aorta, sangramento ativo ou diátese hemorrágica.


Relativas: Idade maior que 75 anos; demência; AVC isquêmico remoto (mais que 3 meses); uso atual de anticoagulação; gravidez; punção vascular em vaso não compressível; reanimação cardiopulmonar prolongada (mais que 10 min); sangramento interno recente (2-4 semanas); cirurgia de grande porte dentro de 3 semanas; história de hipertensão arterial crônica mal controlada.


PROFILAXIA


As medidas disponíveis para a profilaxia da TEV são divididas em métodos mecânicos e farmacológicos. Entretanto, a deambulação precoce e frequente, quando possível, deve ser sempre estimulada. 


Um dos métodos mecânicos são as meias elásticas de compressão gradual (MECG), que são recomendadas para pacientes com risco moderado de TEV,e com tendência elevada de sangramento. A compressão pneumática intermitente (CPI) é o método mecânico sugerido para pacientes com alto risco de TEV, mas também de sangramento. Os métodos mecânicos também podem ser usados em associação a medidas ­farmacológicas em pacientes com alto risco de TEV.


A tromboprofilaxia farmacológica incorpora as heparinas (HNF e HBPM), o fondaparinux (pentassacarídeo ainda não comercializado no Brasil), os antagonistas da vitamina K (AVK) e, mais recentemente, a dabigatrana (inibidor da trombina).


Todos os pacientes com risco moderado ou alto devem receber alguma forma de profilaxia farmacológica, a não ser que existam contraindicações.


RISCO BAIXO: tromboprofilaxia farmacológica não recomendada

→ Cirurgia menor que permite deambulação;

→ Paciente clínico que deambula plenamente.


RISCO MODERADO: HBPM, HNF duas ou três vezes ao dia

→ Paciente que não deambula fora do quarto sem ajuda pelo menos 2x ao dia;

→ Processo infeccioso ou inflamatório sistêmico em atividade;

→ Câncer atual;

→ Grande cirurgia não ortopédica;

→ História de TEV;

→ AVC;

→ Veia profunda ou PICC line (“cateter venoso profundo inserido perifericamente”);

→ Doença inflamatória intestinal;

→ Imobilização > 72h no pré-operatório.

→ IMC > 30;

→ Idade > 50 anos;

→ TRH ou uso de ACO;

→ Estado hipercoagulável;

→ Síndrome nefrótica;

→ Grande queimado;

→ Celulite;

→ Veias varicosas;

→ Paresia de membro inferior;

→ Insuficiência cardíaca congestiva (disfunção sistólica);

→ DPOC descompensada.


RISCO ELEVADO: HBPM, cumarínicos (INR = 2-3)

→ Cirurgia ortopédica “maior” recente (ex.: artroplastia total ou osteossíntese de fratura em quadril e joelho).

→ Cirurgia para câncer em abdome ou pelve.

→ Trauma raquimedular ou politrauma recente (últimos 90 dias).

→ Três ou mais fatores de risco intermediário concomitantes.


FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR


Os filtros de veia cava inferior conseguem impedir a recidiva do TEP em curto prazo, porém, aumentam o risco de TVP em longo prazo - por este motivo, o ideal é que sejam posteriormente retirados, se possível. Esses filtros devem ser posicionados abaixo das renais, através de punção da veia femoral direita ou da veia jugular interna direita. Uma venocavografia deve ser realizada após o procedimento.


Indicações:

→ Anticoagulação contraindicada e TEP confirmado;

→ Falha na anticoagulação;

→ Profilaxia em pacientes de alto risco (controversa);

→ Doença Tromboembólica pulmonar crônica (controversa);

→ Tromboflebite séptica de veias pélvicas (controversa).


ALGORITMO




REFERÊNCIAS


SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz de embolia pulmonar. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento I, Agosto 2004.


MARTINS, Herlon Saraiva et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12. ed. São Paulo: Manole, 2016.


TERRA FILHO, M; BARRETO, SSMB; et al. Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. v.36, número Supl. 1, p. S1-S68 Março 2010.