TRAUMA TORÁCICO

(CIRURGIA - TRAUMA DE FACE E PESCOÇO E TRAUMA TORÁCICO)


INTRODUÇÃO


Menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e somente 15 a 30% das lesões penetrantes necessitam de tratamento cirúrgico ( toracoscopia ou toracotomia).


Hipóxia, hipercapnia e acidose são resultados frequentes do trauma torácico. A hipóxia tecidual resulta de oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia (perda de sangue), por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc. ) e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc. ). A acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos. A hipercapnia como consequência de uma acidose respiratória é decorrente, frequentemente, de ventilação inadequada resultante das alterações nas relações pressóricas intratorácicas e de um rebaixamento do nível de consciência.


AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DA VIA AÉREA


A permeabilidade da via aérea e a troca de ar devem ser avaliadas ouvindo-se os movimentos do ar no nível do nariz, boca e campos pulmonares, inspecionando-se a orofaringe à procura de corpos estranhos e observando-se as contrações musculares intercostais e supraclaviculares.


Grandes traumas de tórax podem ser acompa­nhados por lesões da laringe. Embora, ocasionalmente, possa manifestar-se através de um quadro clínico sutil, o trauma da laringe pode levar à obstrução aguda da via aérea, situação esta potencialmente fatal


As lesões traumáticas na parte superior do tórax podem criar um defeito palpável na região da articulação esternoclavicular com luxação posterior da cabeça da clavícula, causando obstrução da via aérea superior. Reconhece-se esta lesão observando-se a obstrução da via aérea superior (estridor) ou pela modificação acentuada na qualidade da voz (se o doente for capaz de falar) . O tratamento consiste na redução da lesão com a extensão dos ombros, ou pelo pinçamento da clavícula com instrumento cirúrgico adequado (pinças de campo de Backhaus, por exemplo) e pela redução manual da fratura. Uma vez reduzida, habitualmente esta fratura é estável quando o doente permanece na posição supina.


AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DA VENTILAÇÃO


O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos completamente para que se possa avaliar a ventilação e as veias do pescoço. Essa avaliação requer a abertura temporária do colar cervical nos doentes com trauma fechado. Neste caso, a imobilização da coluna cervical deve ser mantida segurando-se a cabeça do doente enquanto o colar é retirado. As características dos movimentos respiratórios e da ventilação como um todo podem ser avaliadas pela inspeção, palpação e ausculta.


Assim, o aumento da frequência respiratória e a mudança no padrão dos movimentos da caixa torácica, especialmente a ocorrência de movimentos respiratórios cada vez mais superficiais, constituem-se em evidências, às vezes sutis, mas sempre importantes, de lesões torácicas ou de hipóxia. A cianose é um sinal tardio de hipóxia no doente traumatizado. A ausência de cianose, entretanto, não implica, necessariamente, oxigenação tecidual adequada ou via aérea permeável.


As principais lesões torácicas que afetam a ventilação e que devem ser reconhecidas e abordadas na avaliação primária incluem pneumotórax hipertensivo, pneumo­tórax aberto ( ferida torácica aspirativa), tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar e hemotórax maciço.


PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO


ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há vaza­mento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. O ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão. O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral. O choque decorrente dessa situação é consequente à acentuada diminuição do retorno venoso, determinando uma queda do débito cardíaco, e é denominado choque obstrutivo.


A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax hipertensivo pode constituir-se em complicação de um pneumotórax simples devido a trauma penetrante ou fechado do tórax no qual não ocorreu o fechamento da lesão do parênquima pulmonar ou após tentativas mal direcionadas de inserção de cateter venoso central, seja por via subclávia ou jugular interna. Ocasionalmente, o pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesões traumáticas da parede torácica, seja porque a lesão constitui um mecanismo valvular unidirecional ou porque foi recoberta, incorretamente, por um curativo oclusivo. O pneumotórax hipertensivo pode também resultar de fraturas com grande desvio da coluna torácica.


DIAGNÓSTICO


O pneumotórax hipertensivo é caracterizado por alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas:

- Dor torácica

- Dispneia importante

- Desconforto respiratório

- Taquicardia

- Hipotensão

- Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão

- Ausência unilateral de murmúrio vesicular

- Elevação do hemitórax sem movimento respiratório

- Distensão das veias do pescoço

- Cianose como manifestação tardia


Pela semelhança dos sinais e sintomas, o pneumo­tórax hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. A diferenciação pode ser feita por timpanismo notado à percussão, desvio da traqueia e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax afetado, que são os sinais de pneumotórax hipertensivo.


TRATAMENTO


O pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata e pode ser tratado inicialmente pela rápida inserção de uma agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha medioclavicular do hemitórax afetado. Entretanto, em virtude de variabilidade da espessura da parede torácica, dobramento do cateter e outras complicações técnicas ou anatômicas, essa manobra pode não ser bem-sucedida


A espessura da parede torácica influencia a proba­bilidade de sucesso da descompressão com agulha. Evidências recentes sugerem que uma agulha de 5 cm atinge o espaço pleural em mais de 50% das vezes, enquanto uma agulha de 8 cm, em mais de 90% das vezes. Mesmo com uma agulha de tamanho adequado, a manobra nem sempre será bem-sucedida. O tratamento definitivo requer a inserção de um dreno torácico no quinto espaço intercostal (normalmente no nível do mamilo), imediatamente anterior à linha axilar média.


PNEUMOTÓRAX ABERTO (FERIDA TORÁCICA ASPIRATIVA)


Grandes ferimentos da parede torácica, que perma­necem abertos resultam em pneumotórax aberto, também denominado ferida torácica aspirativa. Nessas condições, o equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica é imediato. O ar tende a passar pelo local de menor resistência; por isso, se a abertura da parede torácica é de aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, nos esforços ventilatórios o ar passa preferencialmente pela lesão da parede. Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e hipercapnia.


O tratamento inicial do pneumotórax aberto constitui-se no fechamento imediato da lesão através de um curativo estéril. O curativo deve ser grande o suficiente para encobrir todo o ferimento e fixado com fita adesiva em três de seus lados para produzir um efeito de válvula unidirecional. Um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento assim que possível. Em geral, o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico.


TÓRAX INSTÁVEL (RETALHO COSTAL MÓVEL) E CONTUSÃO PULMONAR


ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


O tórax instável (retalho costal móvel) ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com a caixa torácica e geralmente é consequente a um trauma que provoca múltiplas fraturas de arcos costais, ou seja, duas ou mais fraturas em dois ou mais lugares. Os fatores que mais contribuem para gerar a hipóxia são a dor associada à restrição dos movimentos ventilatórios e a lesão do parênquima pulmonar.


DIAGNÓSTICO


O tórax instável (retalho costal móvel ) pode não ser aparente inicialmente, pelo efeito de suporte da própria parede torácica. O doente respira com dificuldade e o movimento do tórax é assimétrico e descoordenado. A palpação de movimentos respiratórios anormais e de crepitação decorrente de fraturas de arcos costais ou de cartilagens ajuda no diagnóstico. Uma radiografia de tórax tecnicamente satisfatória pode sugerir fraturas múltiplas de arcos costais, mas pode não mostrar a disjunção costocondral.


TRATAMENTO


A correção da hipoventilação, a administração de oxigênio umidificado e a reposição volêmica constituem-se nas medidas terapêuticas iniciais. Na ausência de hipo­tensão sistêmica, a administração intravenosa de solu­ções cristaloides deve ser cuidadosamente controlada para evitar uma hiper-hidratação, que pode agravar a ventilação do doente.


A terapia definitiva consiste em garantir a melhor oxigenação possível, administrar líquidos cautelosamente e providenciar analgesia para melho­rar a ventilação. Isso pode ser conseguido utilizando-se narcóticos endovenosos ou anestésicos locais, que evitam uma possível depressão respiratória associada à narcose sistêmica. As opções de administração de anestésicos locais incluem bloqueio intermitente do nervo intercostal, e anestesia intrapleural, extra­ pleural ou peridural. Quando empregados apropria­damente, os agentes anestésicos locais podem produzir analgesia excelente e evitar a necessidade de intubação. No entanto, a prevenção da hipóxia é da maior importância no doente traumatizado e, por isso, pode ser conveniente um curto período de intubação e ventilação até que se complete o diagnóstico de todas as lesões. O momento apropriado para a intubação e a ventilação é definido pela avaliação cuidadosa da frequência respiratória, da pressão parcial de oxigênio arterial e pela estimativa do trabalho respiratório.


AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DA CIRCULAÇÃO


O pulso do doente deve ser avaliado quanto à qualidade, à frequência e à regularidade. Nos doentes hipovolêmicos, os pulsos radiais e pediosos dorsais podem estar ausentes em decorrência da redução do volume sanguíneo. A pressão sanguínea e a pressão de pulso são aferidas e a circulação periférica é avaliada pela observação da coloração e da temperatura da pele. As veias do pescoço devem ser avaliadas quanto a distensão, lembrando-se de que elas não estarão distendidas quando o doente estiver hipovolêmico, em casos de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou lesão traumática do diafragma.


Deve-se instalar um monitor cardíaco e um oxímetro de pulso no doente. Os doentes com trauma torácico - especialmente na área do esterno ou decorrente de desaceleração rápida - são suscetíveis a contusão miocárdica, que pode levar a arritmias. A hipóxia e/ou acidose aumentam essa possibilidade.


A atividade elétrica sem pulso (AESP) se expressa por eletrocardiograma (ECG ), que evidencia ritmo apesar de o doente não apresentar pulso identificável. A AESP pode estar presente no tamponamento cardíaco, no pneumotórax hipertensivo, na hipovolemia profunda e na ruptura cardíaca.


As lesões mais críticas que comprometem a circulação e que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco.


HEMOTÓRAX MACIÇO


ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


O hemotórax maciço resulta do rápido acúmulo de 1.500 mL de sangue ou de um terço ou mais do volume de sangue do doente na cavidade torácica. É causado, mais comumente, por ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares. Contudo, pode também ser resultado de um trauma contuso.


DIAGNÓSTICO


Nos doentes com hemotórax maciço, as veias do pescoço podem estar colabadas devido à grave hipovolemia ou distendidas quando existir um pneumotórax hipertensivo concomitante. Em casos raros, os efeitos mecânicos de um hemotórax maciço podem deslocar o mediastino a ponto de causar a distensão das veias cervicais. Um hemotórax maciço  é diagnosticado pela associação de choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos hemitóraces. A perda sanguínea é complicada pela hipóxia.


TRATAMENTO


O hemotórax maciço é tratado inicialmente por reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica, realizadas simultaneamente. Após conseguir rápido acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se a infusão de cristaloide e, assim que possível, administra-se sangue tipo-específico. O sangue removido através do dreno de tórax deve ser coletado em um dispositivo que permita a autotransfusão. Se o volume drenado imediatamente for de aproximada­mente 1.500 mL, é muito provável que seja necessária uma toracotomia de urgência para o doente.


Alguns doentes que apresentam débito inicial menor do que 1.500 mL, mas continuam sangrando, podem necessitar de toracotomia. A decisão não é baseada apenas no volume de sangue que continua drenando por hora (200 mL/h por 2 a 4 horas), mas também no estado fisiológico do doente. A necessidade persistente de transfusões sanguíneas constitui-se em indicação de toracotomia. Durante a reanimação do doente, para o cálculo da reposição total de fluidos, deve-se contabilizar o volume de sangue perdido imediatamente após a drenagem acrescido do volume que continua drenando a seguir. A coloração do sangue (arterial ou venoso) não é um bom indicador para avaliar a necessidade ou não de toracotomia.


TAMPONAMENTO CARDÍACO


ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes. Contudo, o trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos ou dos vasos pericárdicos. O saco pericárdico humano é uma estrutura fibrosa inelástica; uma pequena quantidade de sangue já é suficiente para restringir a atividade cardíaca e interferir no enchimento cardíaco. O tamponamento cardíaco pode desenvolver-se lenta­mente, permitindo uma avaliação mais tranquila, ou pode ocorrer rapidamente, requerendo rápido diagnós­tico e tratamento.


DIAGNÓSTICO


O tamponamento cardíaco é identificado pela presença da clássica tríade diagnóstica de Beck: elevação da pressão venosa, diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas. No entanto, as bulhas cardíacas abafadas são difíceis de serem auscultadas no serviço de emergência e a distensão das veias do pescoço pode estar ausente devido à hipovolemia. Além do mais, o pneumotórax hipertensivo, particularmente à esquerda, pode mimetizar o tamponamento cardíaco. O sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração durante a respiração espontânea) reflete um comportamento paradoxal da pressão venosa efetivamente associado ao tamponamento.


A AESP sugere tamponamento cardíaco, mas existem outras causas, como listado anteriormente. A inserção de um cateter venoso central pode auxiliar o diagnóstico, mas a pressão venosa central pode estar elevada por numerosas razões.


Os métodos diagnósticos adicionais incluem o ecocardiograma, a avaliação ultrassonográfica direcio­nada para o trauma (FAST) e a janela pericárdica. Em doentes que sofreram traumatismos fechados ou penetrantes e apresentam anormalidades hemodinâ­micas e suspeita de tamponamento cardíaco, o exame ultrassonográfico do saco pericárdico, à procura de líquido, pode ser incluído no exame ultrassonográfico direcionado para o trauma realizado no serviço de emergência por elementos da equipe de emergência devidamente treinados.


O diagnóstico e a evacuação imediata de sangue coletado no saco pericárdico são indicados em doentes que não respondem às medidas habituais de reanimação para o choque hemorrágico e que potencialmente são suspeitos de tamponamento cardíaco. 


TRATAMENTO


Mesmo que a suspeita de tamponamento cardíaco seja alta, a reposição de fluidos endovenosos aumenta a pressão venosa e melhora transitoriamente o débito cardíaco enquanto se fazem os preparativos para a cirurgia. Quando uma pericardiocentese subxifiídea é utilizada como manobra temporária, o ideal é utilizar uma agulha recoberta por cateter plástico ou a inserção de um cateter flexível pela técnica de Seldinger; porém, a prioridade é aspirar o sangue do saco pericárdico. Se a ultrassonografia estiver disponível, ela pode facilitar a acurácia da inserção da agulha para o espaço pericárdico.


Pela característica de autovedação do miocárdio, a simples aspiração do sangue do saco pericárdico pode aliviar temporariamente os sintomas de tam­ponamento. No entanto, todos os doentes com tampo­namento agudo e com pericardiocentese positiva necessitarão de uma cirurgia para a inspeção do coração e o reparo da lesão. A pericardiocentese pode não ser nem diagnóstica nem terapêutica quando o sangue no saco pericárdico estiver coagulado. Deve-se estar preparado para transferir esses doentes para locais com maiores recursos para o tratamento definitivo. A pericardiotomia via toracotomia é indicada apenas quando um cirurgião habilitado estiver disponível.


TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO


A massagem cardíaca externa convencional em caso de parada cardíaca ou atividade elétrica sem pulso não é eficiente em doentes hipovolêmicos. Os doentes que chegam com lesão torácica penetrante sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica, podem ser candidatos à toracotomia na sala de emergência.


REFERÊNCIAS


ATLS - Manual do Curso de Alunos - 9ª. Edição - Colégio Americano de Cirurgiões - 2012.