TRAUMA VERTEBROMEDULAR

(CIRURGIA - TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO E RAQUIMEDULAR)


INTRODUÇÃO


Lesão espinhal, com ou sem défice neurológico, deve ser sempre considerada em doentes vítimas de traumas múltiplos.


COLUNA VERTEBRAL


A coluna vertebral é formada por 7 vértebras cervicais, 12 torácicas e 5 lombares, pelo sacro e pelo cóccix.


O canal medular é amplo na parte superior da coluna cervical, ou seja, do forame magno até a parte inferior de C2. A maioria dos doentes com lesões nesse nível que sobrevivem mantém-se neurologicamente intacto ao chegar ao hospital. Apesar disso, cerca de um terço dos doentes com lesões da parte superior da coluna cervical morrem no local do trauma em decorrência de apneia provocada por perda da inervação central dos nervos frênicos resultante de lesão da medula no nível de C1.


Abaixo do nível de C3, o diâmetro do canal medular é menor em relação ao diâmetro da medula, e lesões da coluna vertebral nesse nível apresentam maior probabilidade de provocar lesões medulares.


A mobilidade da coluna torácica é muito mais restrita do que a da coluna cervical. Este segmento da coluna possui um apoio adicional que lhe é conferido pelos arcos costais. Como consequência, a incidência de fraturas torácicas é muito menor. A maioria das fraturas da coluna torácica ocorre por compressão e não está associada a lesões medulares. Entretanto, quando a lesão vertebral ocorre por fratura-luxação, quase sempre resulta em lesão medular completa, pois o canal medular, no nível torácico, é relativamente estreito.


A transição toracolombar constitui-se no ponto de apoio entre a região torácica, inflexível, e os níveis lombares, mais robustos. Em decorrência disso, ela se torna mais vulnerável ao trauma, o que faz com que 15% de todas as lesões de coluna ocorram nessa região.


MEDULA ESPINHAL


A medula espinhal origina-se na extremidade caudal da medula oblonga, no nível do forame magno. No adulto, termina em torno do nível de L1, através do cone medular. Abaixo deste nível situa-se a cauda equina, estrutura que, dentro de limites, é mais resistente a traumas. Dos muitos tratos que integram a medula espinhal, os que podem ser avaliados clinicamente são: corticoespinhais laterais, espino­ talâmicos, fascículo grácil e fascículo cuneiforme (FIGURA). Esses tra­tos estão distribuídos aos pares e as lesões podem ocorrer uni ou bilateralmente na medula espinhal.


Quando não existe qualquer evidência de função motora ou sensorial abaixo de um determinado nível, esse estado é definido como lesão completa da medula espinhal. Durante as primeiras semanas após a lesão, este diagnóstico não pode ser feito com precisão em razão da possibilidade de ocorrência do choque medular. Caso um certo grau de função sensorial ou motora permaneça, esse estado reflete uma lesão incompleta da medula espinhal.


AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS TRATOS DA MEDULA ESPINHAL

TRATO

LOCALIZAÇÃO

FUNÇÃO

MÉTODO DE TESTE

Trato corticoespinhal

Segmento posterolateral da medula

Controle da força motora do mesmo lado do corpo

Através da contratura voluntária ou involuntária em resposta aos estímulos dolorosos

Trato espinotalâmico

Trajeto anterolateral da coluna

Transmite a sensação de dor e tem­peratura do lado oposto do corpo

Através da picada de uma agulha ou um toque leve

Colunas dorsais

Trajeto posteromedial da coluna

Transmite a sensação de posição

(propriocepção), sensação de

vibração e alguma sensação de toque

suave no mesmo lado do corpo

Pela sensação de posição nos dedos do pé ou da mão ou pela sensação da vibração utilizando­-se um diapasão


EXAME DO SISTEMA SENSORIAL


Entende-se por dermátomo a área de pele inervada pelos axônios sensitivos que estão situados dentro de uma determinada raiz nervosa segmentar (FIGURA). O nível sensorial é definido como o dermátomo mais baixo com função sensorial normal e pode, com frequência, diferir de um lado para o outro do corpo. Na prática, os dermátomos cervicais superiores (C1 a C4) variam, dentro de certos limites, em sua distribuição cutânea e não costumam ser utilizados para localizar a lesão medular. Deve ser lembrado, entretanto, que os nervos supraclaviculares (de C2 a C4) fornecem inervação sensorial à região que recobre os músculos peitorais. A presença de sensibilidade nesta região pode confundir o examinador que está tentando determinar o nível sensorial em doentes que apresentam lesões traumáticas cervicais baixas.


MIÓTOMOS


Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva mais de um músculo e a maioria dos músculos é inervada por mais de uma raiz nervosa (normalmente duas). Entretanto, para simplificar o exame, certos músculos ou grupos musculares são identificados como representando uma única raiz nervosa espinhal.


Os músculos chaves devem ser testados quanto à força nos dois lados. Cada músculo é classificado em uma escala de 6 pontos de uma força normal até a paralisia. A documentação da força nos grupos musculares ajuda a avaliar a melhora ou a piora nos exames subsequentes. Além disso, o esfíncter anal externo deve ser testado quanto à contração voluntária durante o toque retal.


GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR

ESCORE

ACHADOS AO EXAME

0

Paralisia total

1

Contração visível ou palpável

2

Movimentação total, desde que eliminada a força da gravidade

3

Movimentação total, contra a força da gravidade

4

Movimentação total, mas com força muscular diminuída

5

Força normal

NT

Não testável


CHOQUE NEUROGÊNICO E CHOQUE MEDULAR


O choque neurogênico resulta da lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinhal cervical ou torácica alta, o que ocasiona a perda do tônus vasomotor e a perda da inervação simpática do coração. O choque neurogênico é raro nas lesões medulares abaixo do nível de T6. A perda do tônus vasomotor, por sua vez, causa vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades inferiores, represamento de sangue e, consequentemente, hipotensão. Como resultado da perda de tônus simpático no nível do coração, o doente pode tornar-se bradicárdico ou, pelo menos, deixar de apresentar taquicardia como resposta à hipovolemia. Nessas condições, a pressão sanguínea não costuma normalizar-se através da infusão de líquidos apenas e, o que é pior, esforços para normalizá-la podem resultar em sobrecarga hídrica e edema pulmonar. Habitualmente, a pressão sanguínea pode ser restau­rada pelo uso cauteloso de vasopressores, após reposição volêmica moderada. A atropina pode ser usada para corrigir uma bradicardia que acarrete repercussões hemodinâmicas significativas.


O termo choque medular refere-se à flacidez (per­da do tônus muscular) e à perda de reflexos notada após a lesão medular. O “choque” para a medula lesada pode fazer com que ela pareça totalmente desprovida de função, ainda que não esteja necessariamente destruída. A duração deste estado é variável.


EFEITOS EM OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMAS


Uma lesão de medula cervical baixa ou torácica alta pode resultar em hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. Quando há lesões da medula cervical alta ou média, o diafragma também é paralisado devido ao comprometimento dos segmentos de C3 a C5, que inervam o diafragma através dos nervos frênicos. A incapacidade de perceber estímulos dolorosos pode mascarar lesões potencialmente graves em outras partes do corpo. É o caso dos sinais usuais de abdome agudo.


EPIDEMIOLOGIA


Cerca de 5% dos doentes com lesão cerebral apresentam lesão de coluna associada, ao passo que 25% dos doentes com trauma de coluna têm, pelo menos, uma lesão cerebral moderada. Aproximadamente 55% das lesões traumáticas da coluna vertebral ocorrem na região cervical, 15% na região torácica, 1 5% na transição toracolombar e 15% na região lombossacra. Aproximadamente 1 0% dos doentes vítimas de fraturas de coluna cervical apresentam uma segunda fratura de coluna vertebral, não contígua.


CLASSIFICAÇÃO


NÍVEL


O nível neurológico de lesão é definido pelo segmento mais caudal da medula, que se traduz através de funções motoras e sensoriais normais em ambos os lados do corpo. O termo nível sensorial, quando usado, refere-se aos segmentos mais caudais da medula que conservam suas funções sensoriais normais. De forma análoga, o nível motor é definido pela função motora do grupo-chave muscular mais baixo que mantém um valor de, pelo menos, 3/5 na escala de graduação de força muscular.


No caso de lesões completas, quando se detecta, ainda que prejudicada, alguma evidência de função sensorial ou motora distalmente ao segmento normal mais baixo, fala­ se em zona de preservação parcial.


O nível ósseo da lesão corresponde à vértebra cuja estrutura está danificada, resultando em lesão medular. Já o nível neurológico da lesão é determinado fundamentalmente pelo exame clínico. Frequentemente existe uma discrepância entre o nível ósseo e o neurológico, pois os nervos espinhais entram no canal medular através dos forames e, uma vez dentro dele, dirigem-se para cima ou para baixo, antes de penetrar propriamente na medula. Tal discrepância torna-se cada vez mais acentuada quanto mais caudal for a lesão.


Uma clara distinção deve ser feita entre as lesões acima e abaixo de T1 . As lesões traumáticas dos primeiros 8 segmentos cervicais da medula resultam em quadriplegia, enquanto as abaixo de T1 acarretam paraplegia.


GRAVIDADE DO DÉFICE NEUROLÓGICO


Lesões medulares podem ser categorizadas quanto a:

- Paraplegia incompleta (lesão torácica incompleta)

- Paraplegia completa (lesão torácica completa)

- Quadriplegia incompleta ( lesão cervical incompleta)

- Quadriplegia completa (lesão cervical completa)


Essa classificação é importante para avaliar qualquer sinal de preservação da função ao longo dos tratos da medula espinhal. Qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão constitui uma lesão incompleta. Sinais de uma lesão incompleta incluem qualquer sensação (incluindo o reconhecimento de posição ) ou movimentos voluntários nas extremidades inferiores, preservação sacral, contração esfincteriana anal voluntária e flexão voluntária do hálux. Reflexos sacrais, como o reflexo bulbocavernoso ou a contratilidade anal, não são qualificados como preservação sacral.


SÍNDROMES MEDULARES


A síndrome central da medula é caracterizada pela desproporção entre a perda de força motora nas extremidades superiores, que é muito mais acentuada que a perda de força nas extremidades inferiores. Nessas circunstâncias, pode haver graus variáveis de perda sensorial. Geralmente, esta síndrome decorre de lesões por hiperextensão em doentes que apresentam estenose preexistente do canal medular cervical. Habitualmente, a história é de uma queda para frente que resulta em impacto facial. Acredita-se que a síndrome central da medula seja decorrente de um comprometimento vascular no território de distribuição da artéria espinhal anterior. Esta artéria supre as porções centrais da medula. As fibras motoras dos segmentos cervicais são topograficamente dispostas em direção ao centro da medula.


A síndrome anterior da medula caracteriza-se por paraplegia e por dissociação da perda sensorial com perda de sensibilidade à dor e à temperatura. A função da coluna posterior (responsável pela sensibilidade proprioceptiva ao posicionamento, à vibração e à pressão profunda) está preservada. Usualmente, a síndrome anterior da medula é secundária a infarto da medula no território suprido pela artéria espinhal anterior. De todas as lesões incompletas, é aquela que tem o pior prognóstico.


A síndrome de Brown-Séquard resulta da hemissecção da medula, geralmente por traumatismo penetrante. Embora esta síndrome seja raramente encontrada, as variações do padrão clássico não são raras. Em sua forma mais pura, ela consiste em comprometimento motor ipsilateral (trato corti­coespinhal) e perda da sensibilidade postural (coluna posterior), concomitantes à perda contralateral da sensibilidade térmica e à dor começando um ou dois níveis abaixo do nível da lesão (trato espinotalâmico). Mesmo que a síndrome seja decorrente de traumatismos penetrantes diretamente na medula, costuma ocorrer algum grau de recuperação.


MORFOLOGIA


As lesões traumáticas de coluna podem ser descritas como fraturas, fraturas-luxações, lesões medulares sem anormalidades radiológicas (SCIWORA) e lesões penetrantes. Cada lesão poderá ainda ser classificada como estável ou instável. Entretanto, como a determinação da estabilidade de um tipo particular de lesão nem sempre é fácil, especialmente durante o atendimento inicial, todo doente que apresente evidências radiológicas de lesão de coluna e todos aqueles com défices neurológicos devem ser considerados portadores de uma lesão instável da coluna. Esses doentes devem ser imobilizados até serem avaliados por um especialista, geralmente um neurocirurgião ou um ortopedista.


AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA


COLUNA CERVICAL


Radiografias da coluna cervical são indicadas para todos os doentes traumatizados portadores de dor na linha média do pescoço, sensibilidade à palpação, défices neurológicos relacionados à coluna cervical, alteração do nível de consciência, suspeita de intoxicação ou mecanismo de trauma significativo que cause lesão que desvie a atenção.


Existem duas opções para a avaliação radiológica. Em locais com tecnologia disponível, deve­-se realizar uma tomografia axial com cortes finos desde o occipício até T1, com reconstruções sagital e coronal. Em locais onde esse exame não está disponível, deve ser realizada radiografia nas incidências lateral, anteroposterior (AP) e transoral para identificação do odontoide.


Na incidência lateral devem ser visualizadas a base do crânio, todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica. Ao realizar o exame radiológico com incidência lateral da coluna, pode ser necessário puxar para baixo, caudalmente, os ombros do doente, para que não passem despercebidas fraturas ou fraturas­-luxações nas vértebras cervicais mais baixas. Quando não for possível a visualização de todas as sete vértebras cervicais na radiografia lateral convencional, deve ser feita uma radiografia em posição de nadador para examinar a região cervical inferior e torácica superior.


A incidência transoral para visualização do odontoide deve incluir o processo odontoide por inteiro e as articulações direita e esquerda de C1 e C2.


Doentes com dores cervicais e imagens normais devem realizar ressonância magnética ou radiografias com extensão-flexão ou ser tratados com colar cervical semirrígido por 2 a 3 semanas com a repetição de exames sequenciais clínicos e de imagem, se necessário.


A radiografia em flexão-extensão da coluna cervical pode detectar instabilidade oculta ou determinar a estabilidade de uma fratura conhecida, tal como uma fratura laminar ou por compressão.


Aproximadamente 10% dos doentes com fratura de coluna cervical apresentam também uma segunda fratura de coluna vertebral não contígua. Esse fato justifica uma varredura radiológica completa de toda a coluna em qualquer doente que tenha fratura de coluna cervical. Tal varredura é também recomendada em todo doente traumatizado que esteja em coma.


Na presença de défices neurológicos, a ressonância nuclear magnética (RNM ) é recomendada para detectar qualquer lesão por compressão de partes moles, como hematoma extradural ou hérnia de disco traumática, que não podem ser detectados nas radiografias simples. A RNM também detecta contusões ou rupturas da coluna espinhal e lesões de partes moles e de ligamentos paraespinhais.


COLUNA TORÁCICA E LOMBAR


As indicações para a realização de radiografias torácicas e lombares são as mesmas que as utilizadas para a coluna cervical. Quando disponível, pode ser utilizada uma varredura tomográfica da coluna torácica e lombar como triagem inicial. Radiografias anteroposteriores e laterais, junto com cortes axiais de tomografia computadorizada, realizadas em áreas suspeitas, diagnosticam mais de 99% das lesões instáveis. 


O alinhamento vertical dos pedículos e a distância entre os pedículos de cada vértebra lombar e torácica devem ser observados na incidência anteroposterior. As fraturas instáveis frequentemente provocam aumento da distância interpedicular.


Antes de retirar as imobilizações e proteções da coluna, uma série completa de radiografias de boa qualidade deve ser considerada normal após análise e interpretação adequada por um médico habilitado, à semelhança do que é feito com a coluna cervical. Entretanto, devido à possibilidade de úlcera por pressão, a remoção desses doentes da prancha longa não deve aguardar pela interpretação final dessas radiografias.


TRATAMENTO E MANEJO


IMOBILIZAÇÃO


Sempre que se suspeite de lesão de coluna, o doente deve ser imobilizado des­de acima até abaixo do local suspeito, até que a pre­sença de fratura tenha sido excluída através de estudos radiológicos. Lembre-se de que a proteção da colu­na deve ser mantida até que uma possível lesão de coluna cervical tenha sido excluída. Para garantir uma imobilização apropriada, o doente deve ser mantido em posição neutra, ou seja, em posição supina, sem rotação ou arqueamento da coluna.


Quando existem deformações evidentes, não se deve tentar corrigi-las. Tais doentes devem ser imobilizados em prancha longa, em posição confortável, com o uso de coxins, se necessário. Não é recomendada a realização de tentativas de alinhamento da coluna com o intuito de mobilizar o doente na prancha longa, se isso provocar dor.


Nas lesões de coluna cervical, é necessário manter a imobilização contínua do doente como um todo, usando um colar cervical semirrígido, imobilizadores de cabeça, uma prancha, esparadrapo e ataduras, antes e durante o transporte para uma unidade que possua os recursos necessários para o tratamento definitivo.


A intubação precoce pode e deve ser realizada sempre que existirem evidências de comprometimento respiratório. A intubação deve ser realizada mantendo-se o pescoço em posição neutra.


Assim que o doente chegar à sala de emergência, todo o esforço deve ser feito para retirá-lo da prancha o mais cedo possível, a fim reduzir o risco de formação de úlcera por pressão. A remoção da prancha é frequentemente realizada como parte da avaliação secundária, quando o doente é rolado em bloco para inspeção e palpação da região dorsal. Não se deve demorar para fazer isso apenas com o objetivo de realizar radiografias adicionais, pois a realização des­ses exames pode demorar várias horas.


Quando se rola ou se levanta o doente, deve-se manter o alinhamento anatômico neutro de toda a coluna vertebral. Uma pessoa fica designada para manter a imobilização e o alinhamento da cabeça e do pescoço. Indivíduos posicionados no mesmo lado do tronco do doente evitam manualmente a rotação segmentar, a flexão, a extensão, o dobramento lateral ou o encurvamento do tórax ou do abdome durante a transferência do doente. A quarta pessoa fica responsável por movimentar as pernas, remover a prancha e examinar o dorso do doente.


FLUIDOS ENDOVENOSOS


Em doentes com suspeita de lesão de coluna, admi­nistram-se líquidos endovenosos da mesma forma que se faz durante a reanimação do doente traumatizado. Caso não se suspeite ou não se detecte hemorragia ativa, a hipotensão persistente após a reposição de 2 ou mais litros de líquido deve ser interpretada como sendo resultante de choque neurogênico.


Quando a pressão arterial não melhora após a infusão de líquidos, pode estar indicado o uso criterioso de drogas vasopressoras. Recomenda-se a utilização de hidrocloridato de fenilefrina, dopamina ou norepinefrina. A administração excessiva de líqui­dos em doentes portadores de choque neurogênico pode resultar em edema pulmonar. Quando há dúvidas quanto às condições volêmicas, pode ser útil o uso de monitoração invasiva. Uma sonda vesical deve ser passada para monitorar o débito urinário e evitar a distensão da bexiga.


TRANSFERÊNCIA


Os doentes que apresentam fraturas de coluna ou défices neurológicos comprovados devem ser transferidos para serviços que possuam recursos para proporcionar-lhes tratamento definitivo. O procedimento mais seguro consiste em transferir o doente após uma consulta telefônica com um especialista. Demora desnecessária deve ser evitada. As condições do doente devem ser estabilizadas e deve-se proceder à aplicação das medidas necessárias para a imobilização, tais como talas, prancha e/ou colar cervical semirrígido. Lembre­-se de que as lesões altas de medula cervical acima de C6 podem resultar em perda parcial ou total da função respiratória. Se existir qualquer dúvida a respeito da eficiência da ventilação, o doente deve ser intubado antes de ser transferido.


REFERÊNCIAS


ATLS - Manual do Curso de Alunos - 9ª Edição - Colégio Americano de Cirurgiões - 2012.