USO DE HEMOCOMPONENTES NA EMERGÊNCIA

(MEDICINA DE EMERGÊNCIA - DISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOS NA EMERGÊNCIA)


INTRODUÇÃO


A indicação de transfusão na emergência deve ser baseada principalmente no quadro clínico do paciente, avaliando sempre riscos e benefícios, e não apenas valores de exames laboratoriais.


Na prática clínica, dispomos de diversos produtos provenientes do sangue, sendo os hemocomponentes gerados a partir do sangue total, por meio de processos físicos, e os hemoderivados, obtidos em escala industrial, por meio do fracionamento do plasma por processos físico-químicos.


DEFINIÇÕES


→ Hemocomponentes: produtos gerados a partir do sangue total por meio de processos físicos (centrifugação, congelamento).


→ Hemoderivados: produtos obtidos em escala industrial, a partir do fracionamento do plasma por processos físico-químicos.


→ Coleta: coleta de sangue total ou por aférese (retirada do sangue do doador, seguida da separação de seus componentes por um equipamento próprio, retenção da porção do sangue que se deseja retirar na máquina e devolução dos outros componentes ao doador).


PRINCÍPIOS QUE DEVEM SER CONSIDERADOS 


A indicação da transfusão deve ser feita exclusivamente por médico e baseada principalmente em critérios clínicos. A indicação de transfusão poderá ser objeto de análise por médico do serviço de hemoterapia.


Toda transfusão traz riscos, imediatos ou tardios. Os benefícios da transfusão devem superar os riscos.


CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)


Composto por eritrócitos e pequena quantidade de plasma. Obtido de sangue total ou por aférese. Hematócrito em torno de 70%. Volume aproximado: 250-300 mL. Armazenado entre 2º e 6ºC, por até 35 dias (uso de CPDA-1) ou até 42 dias (em solução aditiva).


INDICAÇÕES


Considerar estratégia restritiva para a maioria dos casos. A transfusão deve ser baseada no estado clínico do paciente, e não em níveis predeterminados de hematócrito ou hemoglobina.


HEMORRAGIAS AGUDAS


Transfusão na primeira hora é recomendada após perda volêmica superior a 25-30% da volemia total. Não considerar o hematócrito, pois ele começa a cair após 1 a 2 horas.


As perdas sanguíneas podem ser classificadas em:

→ Hemorragia classe I ‐ perda de até 15% do volume sanguíneo.

→ Hemorragia classe II ‐ perda sanguínea de 15% a 30%.

→ Hemorragia classe III ‐ perda de 30% a 40%.

→ Hemorragia classe IV ‐ perda maior que 40%.


Pacientes com hemorragia classe III e IV apresentam: FC > 120 bpm, hipotensão, tempo de reenchimento capilar prolongado, FR > 30 irpm, débito urinário < 20 ml/h e alteração do nível de consciência. Esses pacientes devem ser imediatamente transfundidos.


ANEMIAS NORMOVOLÊMICAS


→ Considerar transfusão para Hb ≤ 7,0 g/dL.

→ Alvo de Hb entre 7 e 9 g/dL.


Paciente em pós-operatório: transfundir se Hb ≤ 8,0 g/dL ou se presença de sintomas (dor torácica, hipotensão ortostática, taquicardia não responsiva a ressuscitação volêmica ou insuficiência cardíaca congestiva).


Pacientes hospitalizados, estáveis hemodinamicamente com doença cardiovascular prévia: transfundir se Hb ≤ 8,0 g/dL ou sintomas.


Sepse:

→ Ressuscitação inicial: transfundir se houver clara evidência de oferta de oxigênio inadequada para manter alvo de Hb entre 9 e 10 g/dL.

→ Fase tardia: abordagem restritiva: alvo de Hb entre 7 e 9 g/dL.


Pacientes com cuidados neurológicos:

→ Trauma craniano: alvo de Hb entre 7 e 9 g/dL.

→ Trauma craniano com evidência de isquemia cerebral: manter Hb > 9,0 g/dL.

→ Hemorragia subaracnóidea: alvo de Hb entre 8 e 10 g/dL.

→ AVC isquêmico agudo: manter Hb > 9,0 g/dL.


Avaliar conforme estado clínico do paciente:

→ Paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica: manter Hb acima de 10g/dL.

→ Síndrome coronariana aguda: manter Hb > 8,0 g/dL.

→ Pacientes acima de 65 anos de idade, sintomáticos, é aceitável transfundir com níveis de Hb < 9 g/dL.

→ Paciente crítico com angina estável: manter Hb > 7,0 g/dL.

→ Desmame ventilatório: manter Hb > 7 g/dL.


A transfusão de concentrado de hemácias não deve ser considerada nas seguintes situações:

→ Para promover aumento da sensação de bem‐estar.

→ Para promover a cicatrização de feridas.

→ Profilaticamente.

→ Para expansão do volume vascular, quando a capacidade de transporte de O2 estiver adequada.


DOSE


Transfundir a quantidade de hemácias suficiente para a correção dos sinais e sintomas ou para manter o alvo de Hb desejado, de acordo com as indicações.


Em adultos, 1 concentrado de hemácias normalmente eleva o hematócrito em 3% e a hemoglobina em 1 g/dL.


Em crianças, 8-10 mL/kg de concentrado de hemácias aumentam a hemoglobina em aproximadamente 2 g/dL ou 6% do hematócrito.


Avaliar resposta após 1 a 2 horas da transfusão (solicitar Hb e Ht). Considerar 30 minutos para pacientes ambulatoriais. Tempo de infusão: entre 60 e 120 minutos.



CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)


O concentrado de plaquetas obtido de sangue total contém > 5,5 x 10 elevado a 10 plaquetas por bolsa. Volume aproximado 50 a 60 mL. CP obtido por aférese contém > 3,0 x 10¹¹ plaquetas por bolsa. Volume aproximado de 200 a 300 mL. Armazenado a 22 +/-2º sob agitação contínua. Uma unidade de aférese corresponde a 6 a 8 unidades de CP unitários.


INDICAÇÕES


As indicações de transfusão de CP estão associadas às plaquetopenias desencadeadas por falência medular (doenças hematológicas e/ ou quimioterapia e radioterapia). Raramente é indicado reposição em plaquetopenias por destruição periférica ou alterações congênitas de função plaquetária.


PLAQUETOPENIA POR FALÊNCIA MEDULAR


Nas situações de plaquetopenias por tempo determinado, frequentemente associadas a métodos terapêuticos para doenças oncológicas ou onco‐hematológicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante de células progenitoras hematopoiéticas, indica‐se a transfusão profilática (na ausência de sangramento):

→ < 10.000/μL se ausência de fatores de risco.

→ < 20.000/μL se houver fatores de risco.


Fatores de risco para sangramento em pacientes plaquetopênicos:

→ Febre;

→ Manifestações hemorrágicas menores (petéquias, equimoses, gengivorragias);

→ Doença transplante versus hospedeiro;

→ Esplenomegalia;

→ Utilização de medicações que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos);

→ Leucocitose (> 30.000/μL);

→ Presença de outras alterações da hemostasia (p. ex., LMA M3);

→ Sepse;

→ Queda rápida da contagem de plaquetas.


Em situações em que a plaquetopenia por falência medular tem um caráter crônico (por exemplo, pacientes portadores de anemia aplástica grave ou síndrome mielodisplásica), a transfusão de CP estaria indicada profilaticamente somente se contagens inferiores a 5.000/μL ou se inferiores a 10.000/μL, na presença de manifestações hemorrágicas.


PLAQUETOPENIAS POR DILUIÇÃO OU DESTRUIÇÃO PERIFÉRICA


→ Transfusões maciças: transfundir se plaquetas inferiores a 50.000/μL e se inferiores a 100.000/μL na presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema nervoso central.


→ Pacientes com sangramento: manter plaquetas acima de 50.000/μL.


→ Coagulopatia intravascular disseminada (CID): não há evidências de efeitos benéficos profilaticamente, porém, em presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve‐se iniciar a reposição de fatores de coagulação (PFC) e de CP objetivando contagens superiores a 20.000/μL.


→ Plaquetopenias imunes: a transfusão de CP é restrita a situações de sangramento que coloquem em risco a vida do paciente. A reposição deve ser sempre associada a tratamento específico como altas doses de corticóides ou imunoglobulina.


→ Dengue Hemorrágica: Na prática, esta plaquetopenia se comporta como as das plaquetopenias imunes, portanto não há indicação para a transfusão profilática de CP independentemente da contagem de plaquetas no sangue periférico. A transfusão profilática de CP também não está indicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a Leptospirose e as Riquetsioses.


PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS OU INVASIVOS


Prevenção de sangramento em procedimentos invasivos: Manter plaquetas acima de 50.000/μL, exceto nas seguintes situações:

→ Cirurgias oftalmológicas e neurológicas: manter acima de 100.000/μL.

→ Biópsia de medula óssea: manter acima de 20.000/μL.


DOSE


Um concentrado de plaquetas randômicas para cada 7 a 10 kg de peso do paciente (para um adulto, em média, a dose é de 5 a 10 unidades) ou 1 unidade – aférese.


Uma unidade de plaquetas aumenta a contagem em aproximadamente 5.000/μL em adulto de 70 kg.


PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)


Preparado a partir do sangue total por separação e congelamento em menos de 8 horas da coleta. Rico em fatores de coagulação (V, VII e IX) e fibrinogênio. Volume aproximado entre 180 e 250 mL. Armazenado em temperaturas inferiores a 20°C por até 1 ano.


INDICAÇÕES


O PFC é indicado para o paciente com sangramento acompanhado de deficiência de um ou mais fatores de coagulação:

→ Pacientes hepatopatas com sangramento ativo.

→ Coagulação intravascular disseminada: apenas na presença de sangramento.

→ Sangramento severo por uso de anticoagulantes orais (varfarina) ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação. Associar vitamina K. Quando disponível, o complexo protrombínico é preferível ao PFC, por apresentar menor risco de transmissão de vírus.

→ Pacientes que requerem transfusão maciça após trauma (definida como necessidade transfusional estimada de 1 volemia sanguínea em 24 horas ou aproximadamente 10 CH para um adulto). PFC: concentrado de hemácias = 1:3.

→ Sangramento ou risco de sangramento causado por deficiência de múltiplos fatores da coagulação: considerar TTPa maior do que 1,5 vez o limite superior da normalidade.

→ Púrpura trombocitopênica trombótica: uso do PFC como líquido de reposição na plasmaférese - 1ª linha de tratamento.


CONTRAINDICAÇÃO PARA O USO DE PFC


→ Expansão volêmica;

→ Sangramento sem coagulopatia;

→ Correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento;

→ Estados de perda proteica e imunodeficiências.


DOSE


10 a 20 mL/kg de peso/dia: aumenta em 20 a 30% os níveis dos fatores de coagulação, chegando a níveis hemostáticos. A dose total pode ser fracionada em várias infusões. Usualmente a cada 8 horas.


CRIOPRECIPITADO (CRIO)


Glicoproteínas de alto peso molecular como fator VIII:C, fator VIII:vWF (fator de Von Willebrand), fibrinogênio, fator XIII e fibronectina. Volume aproximado de 15 mL. Armazenadas a -20°C. Cada bolsa de crioprecipitado contém de 20 a 30% da bolsa inicial de PFC.


INDICAÇÕES


Reposição de fibrinogênio em paciente com hemorragia e deficiência isolada congênita ou adquirida de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial. Cada bolsa contém 150 mg de fibrinogênio.


Pacientes com CIVD: manter fibrinogênio acima de 150 mg/dL. Reposição de fator XIII em pacientes com hemorragias por deficiência desse fator, quando não se dispuser do concentrado de fator XIII industrial.


DOSE


1,0 a 1,5 bolsa de crioprecipitado para cada 10 kg de peso do paciente (8 a 10 bolsas em adultos). Cada bolsa aumentará o fibrinogênio em 5-10 mg/dL no adulto.


Pode ser realizado o cálculo para a quantidade de bolsas necessárias, de acordo com a dosagem do fibrinogênio:

→ Nº de bolsas necessárias = mg de fibrinogênio desejado/250 mg de fibrinogênio por bolsa.

→ Fibrinogênio desejado = (nível de fibrinogênio desejado - fibrinogênio inicial) x volume plasmático (mL)/100 mg/dL.

→ Volume sanguíneo (mL) = peso (kg) x 70 mL/kg.

→ Volume plasmático (mL) = volume sanguíneo (mL) x (1 - hematócrito).


CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS


Obtido por aférese de um único doador. Deve conter no mínimo 1,0 x 10 elevado a 10 granulócitos. Contém outros leucócitos, plaquetas e cerca de 20 mL a 50 mL de hemácias. Volume aproximado de 220 mL. Devem ser transfundidos assim que possível após a coleta.


INDICAÇÕES


Discutir todos os casos com o hemoterapeuta do serviço. Há indicação em casos de pacientes com recuperação medular esperada para mais de 5 a 7 dias com febre e que estejam infectados, sem resposta ao tratamento com antibióticos de amplo espectro.


REFERÊNCIAS


Brasil, Ministério da saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Guia para uso de hemocomponentes. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.


Martins, HS; SANTOS, RA; NETO, RAB; ARNAUD, F. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª Ed. São Paulo: Manole, 2017.