VARICELA

(PEDIATRIA - INFECTOPEDIATRIA)


INTRODUÇÃO


A infecção primária em geral ocorre abaixo dos 15 anos. Em regiões tropicais é comum a presença de adolescentes e adultos susceptíveis. Fatores climáticos podem influenciar nestas diferenças, sabe-se que o vírus é termossensível e, nas regiões mais quentes, teria uma menor possibilidade de transmissão do que em regiões mais frias.


ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA


O vírus varicela-zóster (VVZ) é um vírus DNA pertencente à família Herpesviridae, assim como os vírus herpes simplex, EBV e CMV. Eles possuem como característica peculiar a tendência de persistirem no organismo de forma latente após a infecção primária.


O VVZ é aItamente contagioso, e a transmissão da doença para pessoas susceptíveis se dá através do contato direto com as secreções das vesículas de varicela ou herpes-zóster, ou ainda através de gotículas de secreção respiratória. O vírus penetra no organismo através da mucosa respiratória e tecido tonsilar linfoide.


Durante o período de incubação inicial (duração de 10-21 dias), ocorre a replicação do vírus no tecido linfoide local, havendo a primeira viremia. É apenas na segunda viremia que o vírus se dissemina para pele e mucosas, produzindo um exantema típico por degeneração e vacuolização celular da camada espinhosa da epiderme e acúmulo de células gigantes multinucleadas. Nesse momento, os vírus ascendem através das terminações sensitivas axonais da pele até os corpos celulares dos neurônios ganglionares, permanecendo aí sob a forma latente (silenciosa) por muito tempo.


O indivíduo infectado passa a eliminar o vírus cerca de dois dias antes do aparecimento do exantema até sete dias após o seu início, cessando no momento em que todas as lesões estiverem sob a forma de crostas.


Fatores como supressão da imunidade, idade avançada e estresse podem desencadear a sua reativação, levando ao desenvolvimento do herpes-zóster. Nos imunodeprimidos, principalmente aqueles com déficit da imunidade celular, não existe uma resposta eficaz para limitar a replicação viral após a segunda viremia, que continua de forma desordenada, disseminando a infecção para órgãos viscerais, como pulmão, fígado e sistema nervoso central.


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


Sintomas prodrômicos, como febre, cefaleia, anorexia, mal-estar e, em alguns pacientes, dor abdominal, podem estar presentes por cerca de 24 a 48 horas antes do início do exantema. A febre é moderada, geralmente menor que 39ºC, e pode persistir até 4 dias após o início do exantema. Ela guarda íntima relação com o número de lesões, sendo baixa na presença de poucas vesículas (como, por exemplo, em lactentes e pré-escolares) e elevada com as lesões disseminadas. Estes sintomas são pouco frequentes em crianças, sendo mais comuns entre adolescentes e adultos.


O exantema se inicia no couro cabeludo, face e pescoço, disseminando-se para o tronco e extremidades. Como as lesões são mais concentradas em face e tronco, dizemos que o rash exibe distribuição caracteristicamente centrípeta. As lesões aparecem em surtos; inicialmente surgem máculas eritematosas pruriginosas, que evoluem para pápulas, vesículas de conteúdo claro, pústulas com umbilicação central e, finalmente, crostas. O tempo médio desta evolução é de 24-48 horas. A coexistência de lesões em vários estágios de desenvolvimento (polimorfismo) é um aspecto muito característico da doença. As lesões também podem aparecer em mucosa oral e vaginal, mas nestes locais rapidamente sofrem rompimento e se transformam em úlceras, que podem até dificultar a alimentação de acordo com o número. Raramente existe formação de cicatrizes, a menos que ocorra infecção secundária local. A duração total da doença é de duas a três semanas. A persistência da febre ou o reaparecimento de hipertermia após um período apirético, geralmente, indica infecção bacteriana secundária.


Uma entre cada cinco (20%) crianças vacinadas poderá, após contato íntimo com indivíduo infectado, apresentar um quadro de varicela. A varicela em vacinados se apresenta de forma branda, com menos de 50 lesões cutâneas e sem febre associada. Entretanto, mesmo apresentando menor contagiosidade, estas crianças devem ser afastadas da escola até que todas as lesões estejam sob a forma de crosta.


SÍNDROME DA VARICELA CONGÊNITA


É uma embriopatia associada à infecção primária da mãe pelo VVZ nas primeiras 20 semanas de gestação. Afeta cerca de 2% dos fetos, levando a retardo de crescimento intrauterino, hipoplasia de extremidades, cicatrizes cutâneas, defeitos oculares (microftalmia, coriorretinite, catarata) e comprometimento do SNC, que se manifesta como retardo mental, convulsões, atrofia cortical, etc. A identificação da infecção fetal pode ser feita através da coleta de sangue de cordão com realização de técnica de PCR para detecção do DNA viral. No período pós-natal, a persistência de IgG positiva após 12 meses também é um indicador de infecção adquirida na fase perinatal.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Impetigo - infecção cutânea de origem bacteriana (S. pyogenes ou S. aureus) cujas lesões estão distribuídas de forma preferencial sobre os membros (centrífuga), não existe polimorfismo (lesões em vários estágios ao mesmo tempo), e não existe acometimento mucoso.


Escabiose - infecção cutânea parasitária causada pelo Sarcoptes scabiei, com predileção por dobras e espaços interdigitais.


Estrófulo - reação cutânea inflamatória desencadeada pela picada de insetos; também tem distribuição preferencial em membros, e a história prévia de “alergia” nos auxilia no diagnóstico diferencial


Enteroviroses - o vírus Coxsackie produz lesões papulovesiculares de tamanho menor que a varicela, principalmente no verão e de localização em boca, pé e mão.


EXAMES COMPLEMENTARES


Geralmente o exantema típico aliado à história epidemiológica de contato é suficiente para estabelecer o diagnóstico. O hemograma das primeiras 72 horas da doença revela leucopenia, seguida de linfocitose. O líquor das crianças com complicações neurológicas mostra pleocitose linfocítica e aumento moderado de proteínas. As enzimas hepáticas estão discretamente elevadas em 75% dos casos.


A sorologia com pesquisa de IgM não apresenta utilidade prática, pois nenhum dos testes disponíveis é confiável. Geralmente, a identificação de um aumento de 4 vezes ou mais dos níveis de IgG pelo método de fixação do complemento é uma ferramenta útil para estabelecer o diagnóstico da infecção aguda. O PCR do líquor também pode ser usado para detectar a presença do VVZ e orientar a terapêutica precoce.


TRATAMENTO


MEDIDAS GERAIS


→ Analgésicos e antitérmicos (nunca salicilatos, pelo risco de síndrome de Reye).

→ Anti-histamínicos para diminuir o prurido e a possibilidade de escoriações cutâneas que aumentam o risco de infecção bacteriana secundária.

→ Soluções antissépticas tópicas podem ser usadas pelos mesmos motivos expostos anteriormente.

→ Antibióticos nos casos de infecção bacteriana secundária. Nos casos de infecções cutâneas pensar em Streptococcus pyogenes e/ou S. aureus e utilizar antibióticos com espectro de ação contra tais bactérias, por exemplo, penicilina nas infecções pelo primeiro agente e oxacilina ou cefalosporina de primeira geração nas infecções causadas pelo último agente.

→ Afastamento das atividades acadêmicas/escolares até que todas as lesões estejam em fase de crostas.

→ Se o paciente estiver internado, ele deverá entrar em esquema de isolamento de contato e respiratório.



IMUNOGLOBULINA


*Até o 6º dia


Recomenda-se que toda gestante com varicela iniciada 5 dias antes do parto ou 2 dias após tenha o aleitamento materno suspenso temporariamente e seu bebê receba imunoglobulina antivaricela-zóster hiperimune (VZIG). Mesmo com o uso da VZIG, cerca de metade dos neonatos poderá desenvolver uma forma leve de varicela. Os prematuros com menos de 28 semanas de gestação nascidos de mães com varicela ativa no momento do parto, além da VZIG, também deverão receber aciclovir venoso 10 mg/kg/dose 8/8h na época do aparecimento das lesões. Os lactentes que adquirem a infecção na comunidade e que desenvolvem complicações como pneumonite, hepatite ou encefalite também deverão ser tratados com aciclovir 10 mg/kg/dose EV 8/8h.


ACICLOVIR

    

Indicações de aciclovir VO (tratamento ambulatorial). Dose: 20 mg/kg.;dose (máximo 800 mg) em 4 doses/dia, VO, por 5 dias. Deve ser iniciado idealmente nas primeiras 24 horas do início do exantema, até no máximo 72 horas após. Passado este período, existem dúvidas quanto à eficácia da terapia.

  • Adolescentes > 13 anos saudáveis.
  • 2º caso na família.
  • Indivíduos com doença cutânea crônica (ex.: dermatite atópica).
  • Indivíduos com doença pulmonar crônica (ex.: asmáticos).
  • Indivíduos que usam corticoide sistêmico em dose não imunossupressora e por tempo curto, ou que usam corticoide em aerossol.
  • Indivíduos que usam salicilatos cronicamente.


Indicações de aciclovir IV (tratamento hospitalar). Dose: 500 mg/m2/dose, IV, 8/8 horas, por 7 dias, ou até 48 horas após o surgimento da última lesão ativa.

  • Imunocomprometidos devem realizar sempre o aciclovir venoso, mesmo que passadas 72 horas após o início do rash, haja vista a grande possibilidade de disseminação visceral da infecção.
  • Indivíduos em uso de corticoide sistêmico em dose imunossupressora.
  • Mulheres grávidas.
  • Qualquer indivíduo com sinais de acometimento sistêmico da infecção (ex.: pneumonia, hepatite grave, trombocitopenia, encefalite).


PROFILAXIA


A vacina antivaricela é uma vacina feita com vírus vivo atenuado, cepa Oka. Para prevenção após a exposição, pode-se realizar vacinação de bloqueio, imunoglobulina hiperimune ou aciclovir.


O isolamento de gotícula do paciente na fase de transmissibilidade do vírus, que gira em tomo de dois dias antes do exantema até que todas as lesões transformem-se em crostas, será mais rigoroso quanto maior for o risco para os contactantes. 


COMPLICAÇÕES


CUTÂNEAS. Os agentes mais frequentemente envolvidos são o Streptococcus do grupo A (S. pyogenes) e S. aureus. O eritema na base das vesículas e o reaparecimento da febre cerca de 3-4 dias após o início do exantema são sinais de complicação bacteriana secundária. A infecção secundária pode se apresentar sob a forma de impetigo, celulite, abscessos cutâneos, linfadenite ou erisipela. Em casos mais graves, pode haver uma fasciíte necrotizante (Síndrome de Fournier) e desenvolvimento de choque tóxico estreptocócico ou estafilocócico.


HEMATOLÓGICAS. A trombocitopenia acontece em 1 a 2% das crianças com varicela e geralmente se manifesta sob a forma de petéquias isoladas. Raramente, observamos vesículas hemorrágicas, sangramento intestinal ou hematúria.


NEUROLÓGICAS. O acometimento neurológico inclui a ataxia cerebelar (1:4.000 casos), meningoencefalite (1:50.000 casos), mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Reye e neuropatia periférica.


PULMONARES. A pneumonia viral apresenta-se cerca de um a seis dias após o início do exantema, com alterações radiológicas compatíveis com infiltrados intersticiais, nodulares, presença de derrame pleural ou mesmo imagem compatível com síndrome da angústia respiratória. Os sintomas mais frequentes são tosse, taquidispneia, cianose, dor pleurítica e hemoptoicos. Esta desordem é extremamente rara em crianças imunocompetentes, estando restrita praticamente a adultos e pacientes imunodeprimidos. A pneumonia bacteriana é a principal causa de óbito em crianças com varicela em nosso meio. Manifesta-se com febre persistente após três a quatro dias do início do exantema com tosse e dispneia.


REFERÊNCIAS


Burns, DAR; et al. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ª Ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2017.