VIA AÉREA E VENTILAÇÃO NO TRAUMA

(CIRURGIA - ABORDAGEM INICIAL AO TRAUMA)


INTRODUÇÃO


Vias aéreas e ventilação são as prioridades no atendimento do politraumatizado. O fator que pode levar mais rapidamente a vítima de trauma à morte é a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos, principalmente ao cérebro. Para evitá-la, devem-se garantir a via aérea protegida e desobstruída e a ventilação adequada. A todos os pacientes traumatizados deve ser administrado oxigênio suplementar. É importante não esquecer que, nessa fase do atendimento, é preciso garantir a proteção da coluna cervical.


VIAS AÉREAS


A permeabilidade da via aérea deve ser avaliada inicialmente no atendimento e reavaliada com frequência. Seu comprometimento pode ser súbito e completo, insidioso e progressivo ou recorrente.


Taquipneia, respiração ruidosa, alteração do nível de consciência e sangue na orofaringe podem ser sinais de comprometimento das vias aéreas.


Observação do paciente: agitação (sugere hipóxia), torpor (sugere hipercapnia), cianose, tiragem e uso de musculatura acessória para ventilação.


Ausculta: respiração ruidosa, roncos, gorgolejos, estridor (sinais de obstrução parcial da laringe ou da faringe), rouquidão (obstrução funcional da laringe).


Palpação: posicionamento anormal da traqueia no pescoço e creptações.


Durante a avaliação inicial, o doente capaz de falar garante que, neste momento, a sua via aérea está pérvia. Portanto, deve-se, inicialmente, estimular a resposta verbal. A incapacidade de resposta ou respostas inapropriadas podem sugerir alteração do nível de consciência ou comprometimento das vias aéreas ou da ventilação.


Inconscientes por trauma cranioencefálico (TCE), com sensório diminuído por abuso de álcool ou drogas, e aqueles portadores de lesões torácicas, que impedem adequada ventilação, necessitam de via aérea definitiva. Caso o paciente apresente vômitos, há risco significativo de aspiração do conteúdo gástrico. Nesse caso, devem ser realizadas a aspiração da orofaringe com cânula rígida e a rotação do doente para a posição de decúbito lateral. Caso os vômitos sejam recorrentes e não haja exclusão da hipótese de lesão da coluna cervical, também deve ser considerada a intubação com o intuito de proteger a via aérea.


Deve-se fornecer oxigênio num fluxo de 10 a 12 L/min, por meio de máscara facial com reservatório de oxigênio bem adaptada. A avaliação da oxigenação é realizada pela oximetria de pulso, que mede continuamente a saturação de oxigênio no sangue arterial. Para sua verificação, é necessário manter uma perfusão periférica adequada.


Uma via aérea pérvia não é sinônimo de ventilação adequada. A ventilação pode estar comprometida por obstrução das vias aéreas, trauma de tórax, alteração do nível de consciência e lesões raquimedulares. Pacientes vítimas de queimaduras ou explosões podem apresentar lesão térmica e devem ser avaliados quanto à necessidade de uma via aérea definitiva precocemente.


ETIOLOGIA


TRAUMA DE FACE


Em geral, é acompanhado de sangramento, aumento de secreções e avulsões dentárias, colaborando para a obstrução das vias aéreas. Fraturas de mandíbula causam perda do suporte normal da língua. Os pacientes apresentam sinais de obstrução, principalmente na posição supina. Nesse caso, é fundamental a aspiração, e, dependendo da situação, pode ser necessária uma via aérea definitiva.


TRAUMA CERVICAL


Lesão por instrumentos penetrantes que causem hemorragia podem deslocar e obstruir as vias aéreas. Pode ocorrer lesão direta da laringe ou da traqueia, com obstrução e sangramento. Nesses casos, é necessário um acesso definitivo imediato às vias.


Hematomas cervicais também podem expandir e comprimir a traqueia. Quando isso ocorre, a indicação de via aérea definitiva deve ser precoce, para evitar complicações ou dificuldades técnicas.


TRAUMA DE LARINGE


A tríade clínica na fratura de laringe é composta de rouquidão, enfisema de subcutâneo e fratura palpável. Trata-se de uma lesão rara. Quando presente, deve-se tentar a intubação orotraqueal cuidadosa, possivelmente com o auxílio de um fibroscópio flexível. Se isso não for possível, ou na indisponibilidade do método, essa será uma das poucas condições em que se indica a traqueostomia de emergência.


TRATAMENTO


Todo politraumatizado necessita de suporte de oxigênio. Durante a avaliação inicial, o socorrista deve avaliar se são necessárias manobras para a manutenção das vias aéreas ou se é preciso assegurar uma via aérea definitiva. Vale ressaltar a importância da proteção da coluna cervical na fase inicial do atendimento.


TÉCNICA DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS


Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, a queda da língua pode ser responsável pela obstrução da via aérea. Existem duas manobras possíveis nessa situação, bem como alguns equipamentos auxiliares: elevação do queixo e a protrusão da mandíbula, além do uso de cânulas naso ou orofaríngeas. A cânula orofaríngea (cânula de Guedel) deve ter o tamanho da distância da comissura labial ao lobo da orelha ipsilateral. Inicialmente, coloca-se a cânula orofaríngea voltada para o palato duro e, depois, deve-se girá-la.


Apesar de proteger da queda da língua, desencadeia reflexo de vômito e é mal tolerada no consciente. A cânula nasofaríngea, ainda que mais bem tolerada, é pouco utilizada por não permitir uma proteção adequada da queda da língua.


VIA AÉREA DEFINITIVA


Defini-se como via aérea definitiva a presença de um dispositivo com balonete insuflado na traqueia, devidamente fixado, conectado a um sistema de ventilação assistida e a uma fonte de oxigênio a 100%. Existem três tipos de via aérea definitiva: sonda orotraqueal, sonda nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia). Indica-se a via aérea definitiva a todo paciente incapaz de manter a permeabilidade das vias aéreas.


Indicação:

- Apneia;

- Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue;

- TCE com ECG ≤ 8;

- Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical ou retrofaríngeo, estridor e lesões térmicas;

- Fraturas maxilofaciais graves;

- Convulsão persistente;

- Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O2;

- Necessidade de ventilação: paralisia neuromuscular, movimentos respiratórios inadequados, TCE grave com necessidade de hiperventilação.


INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL


O médico deve optar pela intubação orotraqueal ou pela nasotraqueal, conforme sua experiência. A intubação nasotraqueal é contraindicada àqueles em apneia ou com TCE em que há suspeita de trauma de base do crânio. Deve-se sempre atentar para a possibilidade de lesão cervical durante a intubação, de modo que o colar cervical deve ser mantido enquanto se realiza a intubação, a menos que um segundo socorrista faça a estabilização manual da coluna cervical do paciente.


Para confirmar o correto posicionamento da sonda, devem-se auscultar ambos os hemitórax e a região epigástrica (a intubação do esôfago resultará em borborigmos auscultados no epigástrio). O método mais fidedigno de confirmação da intubação é a dosagem de CO2 expirado pelo capnógrafo. A sonda de intubação deve ser adequadamente fixada e, sempre que o paciente for mobilizado, a fixação e o correto posicionamento deverão ser checados. A primeira conduta diante daqueles que chegam intubados ao hospital é confirmar a posição correta do tubo.


Como a maioria das vítimas de trauma não está em jejum o socorrista precisa estar familiarizado com a sequência de intubação rápida:


1) Certificar-se de que aspirador e demais dispositivos estão funcionando;

2) Pré-oxigenar com O2 a 100%;

3) Comprimir a cartilagem cricoide (manobra de Sellick);

4) Administrar um sedativo (etomidato ou midazolam);

5) Intubação orotraqueal, insuflar o balonete e checar o correto posicionamento do tubo;

6) Interromper a compressão da cricoide e ventilar o paciente.


DISPOSITIVOS AUXILIARES


Na eventualidade de uma via aérea difícil, o socorrista deve estar habituado com o uso de dispositivos auxiliares como a máscara laríngea, o tubo traqueoesofágico (Combi-tubi®) e o Bougie.


Tanto a máscara laríngea quanto o tubo traqueoesofágico são inseridos às cegas e servem como medida provisória até que se consiga uma via aérea adequada. Nenhum desses dispositivos deve ser considerado uma via aérea definitiva. O Bougie funciona como um fio-guia, também passado às cegas. A partir de sinais indiretos, como o relevo dos anéis traqueais e a percepção da dicotomização em brônquios principais, considera-se que ele está na traqueia, então a sonda traqueal é passada sobre ele.


A máscara laríngea que permite intubação é um dispositivo que possibilita a colocação de um tubo endotraqueal por dentro da máscara, permitindo assim a intubação.


VIA AÉREA CIRÚRGICA


É indicada aos casos de impossibilidade de intubação naso ou orotraqueal, como edema de glote, fratura de laringe e hemorragia orofaríngea grave. A cricotireoidostomia é o procedimento de escolha na emergência, exceto entre crianças menores de 12 anos, para não causar lesão da cartilagem cricoide, estrutura fundamental nessa faixa etária para sustentação da laringe.


A cricotireoidostomia pode ser cirúrgica ou por punção. No primeiro caso, realiza-se uma incisão na pele sobre a membrana cricotireóidea, podendo ser longitudinal ou transversa. Em seguida, incisa-se a mesma membrana a ser dilatada com uma pinça hemostática para a introdução de cânula de traqueostomia de pequeno calibre (5 ou 7 mm).


No procedimento por punção, é feita a inserção de uma agulha na membrana cricotireoidiana. Deve ser conectada a uma fonte de oxigênio a 15 L/min, realizando insuflação intermitente. Capaz de oxigenar o paciente por 30 a 45 min em função de retenção de CO2, esse tipo de método ventilatório pode ser utilizado como ponte antes da cricotireoidostomia cirúrgica nos pacientes em apneia.


A traqueostomia não deve ser feita durante o atendimento inicial do politraumatizado, salvo nas duas situações: menores de 12 anos e trauma de laringe. Nas demais, preconiza-se que a traqueostomia seja realizada no centro cirúrgico, após a estabilização do paciente.


REFERÊNCIAS


ATLS - Manual do Curso de Alunos - 9ª. Edição - Colégio Americano de Cirurgiões - 2012.