VULVOVAGINITES

(GINECOLOGIA - INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS)


INTRODUÇÃO


Aproximadamente 70% das mulheres apresentarão alterações no fluxo vaginal pelo menos uma vez em sua vida, responsáveis por uma das principais causas de consultas ginecológicas. As principais queixas são de fluxo vaginal aumentado (leucorreia), prurido e irritação, podendo também estar associadas a cheiro desagradável e desconforto intenso.


As vulvovaginites incluem infecções da vagina, cérvice, trato genital superior e também causas não infecciosas, como agentes químicos ou irritantes (p. ex., duchas vaginais ou espermaticidas), deficiência hormonal e eventualmente doenças sistêmicas.


As três principais causas das vulvovaginites são vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase, responsáveis por aproximadamente 46, 23 e 20% das leucorreias.


SECREÇÃO VAGINAL FISIOLÓGICA


A secreção vaginal fisiológica é variável de mulher para mulher, podendo sofrer influências hormonais, orgânicas e psíquicas. A secreção fisiológica constitui-se por secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical e secreção das glândulas de Bartholin e Skene, com predomínio de aeróbios e menos de 1% de anaeróbios.


O aspecto da secreção pode variar conforme a fase do ciclo menstrual e a presença de glicogênio, intimamente relacionada à concentração de estrogênio, e com a utilização de hormônios. A coloração normal da mucosa vaginal da mulher sadia apresenta aspecto rosa-pálido, tornando-se mais clara e adelgaçada em mulheres pós-menopáusicas e “vinhosa” durante a gestação. O pH normal é abaixo de 4,5 e, na microscopia, observa-se menos de um leucócito por campo e, eventualmente, algumas clue cells.


Cerca de 5 a 10% das mulheres apresentam mucorreia, definida como secreção vaginal acima do normal (exame especular mostrando ausência de inflamação vaginal e áreas de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido). O tratamento da mucorreia consiste em assegurar à paciente que as secreções vaginais são normais, sendo importante explicar-lhe a fisiologia normal da vagina e as suas variações relacionadas à idade e às variações hormonais.


MICROBIOTA VAGINAL


A microbiota normal apresenta predominância de lactobacilos com cerca de outras cinco a quinze espécies de bactérias: aeróbios Gram-positivos (Lactobacillus acidophilus, Staphylococcus epidermidis e, ocasionalmente, Streptococcus agalactiae) e Gram-negativos (Escherichia coli), anaeróbios facultativos (Gardnerella vaginalis, Enterococcus), anaeróbios estritos ou obrigatórios (Prevotella spp., Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) e fungos com destaque para a Candida spp.


Os Lactobacillus acidophilus (90% das bactérias vaginais) são responsáveis por manter o pH ácido que inibe o crescimento de bactérias nocivas à mucosa vaginal. Nas pacientes com vulvovaginites, o número de lactobacilos é pequeno ou inexistente, o número de leucócitos aumenta, (até 10 para cada célula epitelial) e o número de bactérias também aumenta.


VAGINOSE BACTERIANA


A vaginose bacteriana (VB) é uma síndrome clínica polimicrobiana caracterizada pela ausência de lactobacilos e por crescimento excessivo de organismos anaeróbios facultativos, com proliferação de uma flora mista composta por Peptostreptococcus, Prevotella sp., Bacteriodes sp., Mobiluncus sp., bactérias anaeróbias e, predominantemente, Gardnerella vaginallis, podendo, em alguns casos, estar presente também o Mycoplasma hominis.


A presença da VB deve ser considerada um fator de risco para salpingites, peritonites, infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos e endometrites pós-parto ou cesariana.


A VB está associada à multiplicidade de parceiros e às duchas vaginais e pode facilitar a aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), embora não seja uma DST.


DIAGNÓSTICO


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


Aproximadamente 50 a 70% das pacientes com VB são assintomáticas. Nas pacientes sintomáticas, o sintoma mais típico é a queixa de odor fétido, semelhante a peixe podre. Normalmente as queixas são referidas logo após as relações sexuais ou menstruações.


O corrimento vaginal é fluido, homogêneo, branco acinzentado (mais comum) ou amarelado (raro), normalmente em pequena quantidade e não aderente, e pode formar microbolhas. A presença de sintomas inflamatórios, como dispareunia, irritação vulvar e disúria, é exceção. A parede vaginal das mulheres com VB é de aparência normal e não eritematosa.


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS


Para o diagnóstico de VB são utilizados os critérios de Amsel. O diagnóstico é estabelecido pela presença de 3 dos 4 critérios:

- O pH vaginal > 4,5 (presente em 80-90% das VB).

- Leucorreia: cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo.

- Whiff-test: adicionar de 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de um odor desagradável (peixe em putrificação), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses.

- Exame a fresco (microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso).


O diagnóstico de VB também pode ser realizado por meio do Gram (suficiente para o diagnóstico) da secreção vaginal e do citopatológico - visualizando-se as clue cells.


TRATAMENTO


As pacientes sintomáticas devem ser tratadas, não sendo necessário o tratamento de todas as pacientes assintomáticas (50-70% dos casos); destas, trataremos aquelas que serão submetidas a procedimentos ginecológicos (histerectomia, colpoperineoplastia, curetagem semiótica ou pós-aborto, cesariana, inserção de dispositivo intrauterino, biópsia de endométrio, histerossalpingografia, etc.).


O tratamento das parcerias sexuais não está recomendado.


Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.


PRIMEIRA OPÇÃO


Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 2x/dia, por 7 dias.

OU

Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias.


SEGUNDA OPÇÃO


Clindamicina 300 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias.


TRATAMENTO EM GESTANTES


Primeiro trimestre:

Clindamicina 300 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias.


Após primeiro trimestre:

Metronidazol 250 mg, 1 comprimido VO, 3x/dia, por 7 dias.


CASOS RECORRENTES


Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 2xdia, por 10 a 14 dias.

OU

Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, um aplicador cheio, via intravaginal, 1x/dia por 10 dias, seguido de tratamento supressivo com duas aplicações semanais, por 4 a 6 meses.


TRICOMONÍASE


A tricomoníase é uma DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis e está presente em aproximadamente 4 a 35% de todos os casos de vulvovaginites. Mediante o seu diagnóstico, outras DSTs devem ser rastreadas.


DIAGNÓSTICO


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


Os homens geralmente se comportam como vetores e são portadores assintomáticos. A doença pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.


Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde um caráter assintomático até uma doença inflamatória severa e aguda. Quando presentes, estes costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; hiperemia e edema de vulva e vagina.


Menos frequentemente podem surgir queixas de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. As gestantes não apresentam índices de infecções maiores do que não gestantes, porém, nelas, a doença está associada à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo.


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS


O diagnóstico da tricomoníase é confirmado pela identificação dos Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal. O achado típico é a presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos.


Raramente a cultura de tricomonas é indicada, mesmo que esta apresente sensibilidade maior do que 90%. O teste rápido para tricomonas tem sensibilidade de 88,3% e especificidade de 98,3% comparado com a cultura e pode ser útil particularmente em locais com alta prevalência e em que a cultura não está disponível.


A sensibilidade do exame citopatológico convencional para o diagnóstico da tricomoníase é de apenas 50 a 70%, portanto, não deve ser utilizado como um exame diagnóstico da tricomoníase. A infecção pelo tricomonas pode causar alteração na citologia oncótica, sendo necessário realizar o tratamento e repetir a citologia.


# corrimento amarelo esverdeado, bolhoso, pH > 5, colo em framboesa.


TRATAMENTO


Os parceiros sexuais devem ser tratados com o mesmo esquema terapêutico.


O tratamento pode aliviar os sintomas de corrimento vaginal em gestantes, além de prevenir infecção respiratória ou genital em RN.


Para as puérperas, recomenda-se o mesmo tratamento das gestantes.


PRIMEIRA OPÇÃO


Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de tratamento 2g), VO, dose única.

OU

Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2xdia, por 7 dias.


TRATAMENTO EM GESTANTES


Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos, VO, dose única (dose total de tratamento 2 g);

OU

Metronidazol 400 mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 7 dias;

OU

Metronidazol 250 mg, 1 comprimido, VO, 3x/dia, por 7 dias.


CANDIDÍASE


Entre as espécies de cândida, 85 a 90% da flora fúngica vaginal é constituída por Candida albicans. A candidíase vulvovaginal (CVV) não deve ser considerada uma DST, apesar de frequentemente ser diagnosticada em pacientes imunossuprimidas e portadoras de DSTs e também estar presente em até 40% dos casos de VB.


Pacientes podem ter manifestações que variam desde uma colonização assintomática até sintomas muito severos. Raramente ocorre antes da menarca e aumenta sua incidência em adultos, tendo um pico próximo aos 20 anos de vida, que se mantém por toda a menacme.


Estudos de prevalência indicam que a Candida sp. pode ser isolada do trato genital em aproximadamente 20% das mulheres assintomáticas saudáveis, porém a história natural da colonização assintomática ainda é desconhecida.


Cerca de 75% das mulheres irão apresentar pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal em sua vida.


FATORES PREDISPONENTES


- Gestação,

- Diabete,

- Contato oral-genital,

- Estrogênios em altas doses,

- Anticoncepcionais orais (ACOs),

- Antibióticos,

- Espermicidas,

- Diafragma

- DIU.


DIAGNÓSTICO


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


O diagnóstico de vulvovaginite fúngica é sugerido clinicamente pela presença de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção esbranquiçada e grumosa. Disúria terminal pode estar presente. A vaginite causada exclusivamente por fungos poderá apresentar pH vaginal normal (< 4,5).


CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS


O exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram em 40 a 60% dos casos a presença de hifas e pseudo-hifas, as formas mais comumente encontradas na fase sintomática.


O uso de solução de KOH a 10% no exame a fresco melhora a visualização dos fungos por meio do rompimento do material celular que poderia obscurecer sua presença, porém esse teste pode ser negativo em até 40% das pacientes com candidíase sintomática.


O exame cultural em meio específico (ágar-Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser estimulado como método diagnóstico, especialmente nos casos de recidiva ou de resistência aos tratamentos usuais. É importante considerarmos que a cultura é cara e demorada e que, em cerca de 20% dos casos, podemos ter colonização de espécies de cândida em pacientes assintomáticas.


Pode-se considerar candidíase recorrente quando a paciente apresentar mais de quatro episódios de CVV no último ano.


TRATAMENTO


As parcerias sexuais não precisam ser tratadas, exceto as sintomáticas.


É comum durante a gestação, podendo apresentar recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelecem nesse período.


PRIMEIRA OPÇÃO


Miconazol creme a 2%, via vaginal, um aplicador cheio, à noite ao deitar-se, por 7 dias;

OU

Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias.


SEGUNDA OPÇÃO


Fluconazol 150 mg, VO, dose única;

OU

Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos, VO, 2xdia, por 1 dia.


TRATAMENTO EM GESTANTES


Durante a gravidez, o tratamento deve ser realizado somente por via vaginal.


O tratamento oral está contraindicado na gestação e lactação.


CASOS RECORRENTES


Mesmas opções do tratamento da candidíase vaginal, por 14 dias;

OU

Fluconazol 150 mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4 e 7, seguido de terapia de manutenção: fluconazol 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses.


ALGORITMO



REFERÊNCIAS


BEREK, J. et al. Berek & Novak Gynecology. Philadelphia, EUA : Lippincott Williams & Wilkins, 15ª Ed. 2012.


BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. - Brasília : Ministério da Saúde, 2015.


FREITAS, F. et al. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre : Artmed, 6ª Ed. 2011.